食管良性溃疡的鉴别诊断下
作者：医院消化内科胥媚唐琴；王玉芳审校
引起食管良性溃疡的原因很多，但病理活检常仅仅提示慢性非特异性炎症。因此需根据临床、内镜及病理活检等综合诊断，有时候还需结合影像学检查如食管造影、胸部CT以及其他一些特殊病原学检查。小编上周已经摘取了一些食管良性溃疡症状的鉴别特征[资讯详情：食管良性溃疡的鉴别诊断（上）]，下面将奉上余下内容：
食管真菌感染
真菌性食管炎是指食管感染以白色念珠菌为主的真菌所致的炎症。白色念珠菌一般情况下不会导致食管炎，当机体状况发生一定变化，如长期大量使用广谱抗菌药物、长期接受激素或抗肿瘤药物治疗、慢性病、营养不良、年老体弱致机体抵抗力低下等情况下，易继发真菌性食管炎。
内镜下的典型表现为黏膜上皮被覆乳白色或黄白色假膜，假膜剥脱后则呈现充血水肿的黏膜面或糜烂面或局限性溃疡。食管涂片查霉菌有助于诊断。
食管结核
食管结核包括原发性和继发性食管结核，很少见，占胃肠道结核的0.2%～1%，临床常见的是继发性食管结核。常见的病因包括：吞咽带菌的痰液、由咽喉部结核直接蔓延、血液和淋巴的转移以及其他相邻组织的侵犯如纵隔淋巴结核和脊柱等。
食管结核诊断要点：（1）临床表现无特异：吞咽困难、胸骨后烧灼痛等；伴随症状：伴低热、盗汗等结核中毒症状，体重减轻。（2）特殊病史：结核病史或其他部位结核证据。（3）实验室检查：红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）增高，结核菌素试验（PPD）强阳性，结核酶联免疫斑点试验（T-SPOT）阳性。（4）内镜：典型肠结核多表现为环形溃疡，但食管溃疡很难见到典型的环形溃疡。秦秀敏及刘丕分别总结了39例和12例食管结核内镜特点，发现食管结核多位于食管中段，部分位于食管下段，上段较少见。病变主要为隆起型和溃疡型，前者多见（76.9%）。在病变的发展过程中两种病变类型可相互转变。隆起型病变内镜下多表现为黏膜下肿物，表面可见溃疡或凹陷，部分病例的内镜下表面黏膜光滑、完整，需与食管间质瘤鉴别。溃疡型病变有食管黏膜破溃，形成较小、底较平坦的溃疡，部分溃疡可伴有颗粒样增生性改变，可有窦道形成。内镜下多次活检或活检深取溃疡底可提高阳性率，必要时也可行碘染或淋巴结活检。（5）超声内镜：表现为壁内占位或全层增厚，病变内部回声不均匀且边界不清楚，占位可浸润至壁外，常伴纵隔肿大钙化淋巴结。（6）钡餐表现无特异性，可表现为食管充盈缺损、龛影、狭窄，黏膜紊乱、破坏等表现。（7）CT提示食管壁增厚及纵膈淋巴结长大，可合并肺结核。（8）病理检查：目前几乎很难查见典型的干酪样坏死肉芽肿。即使是非干酪样肉芽肿也仅见于10%～30%患者。抗酸染色、组织结核杆菌PCR及组织送结核培养有助于进一步诊断。（9）诊断性抗结核治疗有效。
食管克罗恩病
克罗恩病（CD）可累及从口腔到肛门的各段消化道，但多以末端回肠及其邻近结肠为主，仅17.5%的患者以食管病变为首发表现，儿童食管多见，约40%。
食管CD的诊断要点：（1）临床表现：无特异性，吞咽梗阻、胸骨后疼痛不适感、反酸等。若同时存在胃肠道其他部位，尤其是回盲部病变时，可出现腹痛、腹泻或肠梗阻等表现。有时食管CD可以隐匿而无症状，在发现其他部位CD后，再检查胃镜时发现。（2）伴随症状：可有发热、营养不良、体重下降，部分可有关节炎、口腔溃疡或结节性红斑等肠外表现。（3）内镜：多分布于食管中下段，表现为黏膜充血水肿，糜烂溃疡，假息肉形成或卵石样改变，食管壁僵硬、狭窄和梗阻等改变为主，病变类型交叉、重叠，多种形态并存，以节段性、跳跃式分布居多。溃疡多呈纵形。早期可呈阿弗他样溃疡，后期溃疡多较深大，陈楚弟等关于食管克罗恩病的研究显示，溃疡的形态特征：纵行（42.1%）、火山口样（36.8%）、鹅口疮样（24.6%）、环形（7%）。超声内镜提示食管全程增厚。（4）病理：非干酪样肉芽肿，但由于CD常累及食管全层，仅通过内镜黏膜取材，获得典型病理的可能性较小。（5）影像学检查：钡餐及胸部CT可显示食管狭窄、管壁增厚等特征。（6）血清学指标：ESR、CRP增高，外周型抗中性粒细胞胞浆抗体（pANCA），抗酿酒酵母抗体（ASCA），抗大肠杆菌膜外孔蛋白C抗体（anti-OmpC)，抗细菌鞭毛蛋白抗体（anti-CBirl）等抗体阳性可协助诊断，特别是ASCA诊断特异度较高，但敏感度较低。（7）有家族史。克罗恩病发病呈明显的种族差异和家族聚集性，提示CD具有明显的遗传易感性。NOD2/CARD15基因是人类克罗恩病（Crohn’sdisease，CD）第一个易感基因，而最近的全基因组关联研究（GenomeWideAssociationStudies，GWAS）报道了71个CD相关的易感基因及位点。
食管白塞病
白塞病是一种原因不明的慢性复发性多系统损害性疾病，青壮年女性多见，主要的病理基础为血管炎，可以累及全身大、中、小各级血管。约10%～50%白塞病可累及消化道，以末端回场及回盲部多见，食管少见。但近来的研究结果显示白塞病患者伴食管溃疡报道的病例数增加，甚至可发生于无症状的患者。白塞病病程超过4年，累及胃肠道的可能性明显增加。
食管白塞病的诊断要点：（1）临床表现各异：吞咽梗阻、胸骨后疼痛不适感等，严重可导致溃疡穿孔，甚至大出血等并发症。（2）伴随食管外表现：复发性口腔溃疡、生殖器溃疡和眼葡萄膜炎（口-眼-生殖器三联征）等；累及回盲部和结肠的患者可出现腹痛便血。（3）内镜下表现：溃疡单发或多发，或深或浅，大小不等，边缘充血，边界多较清楚，多呈圆形或椭圆形。溃疡过深和反复发作可并发消化道出血、穿孔或瘘管。（4）病理：小血管炎，但黏膜活检很难取到典型改变。（5）其他辅助检查：X线表现与非特异性溃疡相同。CT可见食管壁增厚，管腔狭窄。红细胞沉降率（ESR）增快、C反应蛋白（CRP）增高，部分患者冷球蛋白阳性，血小板凝集功能增强，HLA-B51阳性率57%～88%。若消化道多发阿弗他溃疡，临床有原因不明反复发作的口腔或生殖器溃疡者，应考虑白塞病的可能。
嗜酸细胞性食管炎
??嗜酸细胞性食管炎??（eosinophilicesophagitis，EoE）是一种以嗜酸粒细胞浸润食管壁为特征的炎性疾病，好发于具有过敏性体质或过敏相关家族史的儿童及青壮年。
嗜酸细胞性食管炎诊断要点：（1）临床表现：无特异，可表现为吞咽困难、胃食管反流病样症状。（2）内镜下表现：Kim等报道内镜表现为食管环44%，食管狭窄21%，线性裂隙48%，白斑或渗出27%，黏膜苍白、血管纹理减少41%，糜烂性食管炎17%。也有部分EoE患者并无明显的内镜下食管黏膜异常，单独以内镜下表现作为诊断标准的敏感度为15%～48%。虽然任何一种表现都不能确诊EoE，但若出现多于1种以上的表现，则提示EoE的可能。（3）病理：病理组织中嗜酸细胞为15个/每高倍镜视野。（4）其他：有多项研究表明，肥大细胞在EoE患者体内转录失调控导致大量表达，产生多种可促进嗜酸粒细胞聚集及食管组织重塑的细胞因子，从而加重炎性反应。因此，肥大细胞可作为诊断及监测EoE的一项重要指标。同时外周血嗜酸粒细胞、IgE、皮肤过敏原试验也可以协助诊断。（5）抑酸治疗无效。
综上，食管溃疡的临床表现多样，并无特异性，部分食管溃疡通过询问病史及诱因，结合内镜下比较特征性表现可以确诊。部分食管溃疡无明确诱因及病史，有时候内镜和钡餐检查仅仅提示普通溃疡的征象，增加了临床医师对食管溃疡鉴别诊断的难度，因此需熟悉各种食管溃疡的特点，并结合各项指标综合考虑诊断。临床上有些疾病引起食管溃疡较罕见，临床医师常常忽略了该病的可能，就可能会导致误诊和漏诊。因此在遇到食管溃疡时，一定要仔细询问病史和临床表现，以及分析各项辅助检查作出正确的诊断。
来源：中国实用内科杂志
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