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系统性红斑狼疮首次肾脏受累的活检结果,揭

 

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原创放瘤娃医学界风湿免疫频道收录于合集#EULAR个

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直击EULAR,医学界带你一览狼疮性肾炎关键进展!

狼疮性肾炎(LN)是一种免疫复合物介导的肾小球肾炎,在系统性红斑狼疮(SLE)患者中,高达60%的患者均会出现LN。肾活检主要应用于出现了肾脏受累体征的患者,例如:持续性蛋白尿的SLE患者,目的在于评估患者的炎症表现,同时,排除其他导致肾脏受累的病因以及指导后续的免疫抑制治疗。那么,对于出现了肾脏受累的SLE患者,首次进行肾脏活检时,都有哪些发现呢?

在LN的管理中,诸多指南推荐选用吗替麦考酚酯(MMF)或低剂量静脉内环磷酰胺(CYC)作为初始(诱导治疗)。MMF和CYC治疗LN,哪个又是更好的选择?

医学界风湿免疫频道精选两篇发表于EULAR上的摘要,为您解答这两个问题~

肾活检的意义,不只是为了LN服务

关于肾脏受累的SLE患者,首次进行肾脏活检时的情况,来自瑞典卡罗林斯卡学院的L.Karlsson教授团队给予了解答。

该研究纳入了年~年在卡罗林斯卡学院SLE队列中的例患者,这些患者的诊断均符合美国风湿病学会(ACR)和/或系统性红斑狼疮国际合作诊所(SLICC)的SLE疾病分类标准[1,2],并且,均根据相应指征进行肾脏活检,包括:蛋白尿0.5g/天或活动性SLE伴血浆肌酐升高、肾小球功能下降或新发蛋白尿的同时,存在活动性尿沉渣。

EULAR摘要截图

研究结果显示:

例患者中,例为女性,活检时的中位年龄为34.5岁(范围15.5~86.4),更多患者基线特征参照表1;

根据国际肾脏病学会和肾脏病理学会(ISN/PRS),例(88.7%)患者的肾脏受累原因与LN一致,其中,25例患者(18.4%)为Ⅰ~Ⅱ级,43例患者(30.5%)为ⅢⅤ级,31例患者(22.0%)为ⅣV级,26例患者(18.4%)为Ⅴ级;

16例患者的肾脏活检结果中并未发现与LN一致的组织学变化,3例患者为高血压性肾硬化,2例患者为抗磷脂相关性肾病,1例患者为IgA肾病,1例患者为肾小管间质性肾炎,7例患者为系统性血管炎[5例在后续发现抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性,并被重新诊断为伴随ANCA相关血管炎],2例患者并未表现出可分类的组织学变化;

在16例肾脏活检结果中并未发现与LN一致的组织学变化的患者中,6例出现蛋白尿0.5g/天,2例出现新发低密度蛋白尿伴活动性尿沉渣,2例出现新发低密度蛋白尿伴SLE疾病活动度增加,5例患者出现持续性低密度蛋白尿,1例数据丢失。

表1:入组患者基线情况

总之,该研究证实在具备肾脏受累体征的SLE患者中,相当比例患者的肾脏活检结果证实,除了LN之外,还存在其他导致肾脏受累的原因,这些患者可能需要其他治疗干预。因此,肾活检对于具备肾脏受累体征的SLE患者的治疗选择具备非常重要的指导意义。

MMF和CYC治疗LN,哪家强?

MMF和CYC这两种治疗药物在LN的治疗中,仅有随机对照研究显示两者具有相似的疗效,但是,尚缺乏真实世界的数据[3-7]。

来自医院X.Zhang教授团队在EULAR大会上,发表了该领域一项单中心真实世界研究的结果。

EULAR摘要截图

所有的患者均来自一个成立于年的单中心纵向观察队列-PKUFHSLE队列。本研究仅对于该队列中接受初始诱导治疗缓解的初治或复发LN患者的情况进行分析,主要研究终点是完全肾脏缓解率(CR),CR定义为蛋白尿mg/24小时和12个月内血清肌酐在基线的10%以内。

研究结果显示:

研究一共纳入了例LN患者,中位年龄为35.0岁,平均病程为5.2年,其中,97例患者接受了CYC治疗(CYC组),98例患者接受了口服MMF治疗(MMF组),42例患者接受了其他免疫抑制药物或联合治疗;

MMF组患者6个月(57.6%vs45.2%,p=0.)和12个月(74.7%vs56.3%,p=0.)的CR高于CYC组;

MMF组患者相比CYC组患者具有更低的血清肌酐值(76..5vs93..9,p=0.)、糖皮质激素暴露(9.73.3vs11.25.6,p0.05)以及24小时蛋白水平(0.40.7vs0.71.0,p=0.);

在进行倾向评分之后,MMF组相比CYC组在LN的诱导缓解方面并未显示更优(6个月:87.5%vs73.7%,p=0.,12个月:87.7%vs90.6%,p=0.),这与Kaplan-Meier生存分析曲线一致(图1);

与高加索人相比,中国LN患者采用低剂量MMF(78.8%,1.5g/d)治疗,亦可以取得相应治疗效果;

97例患者(47.5%)至少出现过一次不良反应,34%的患者出现过一次及以上的感染,CYC组患者相比MMF组患者具有更高的消化道不良反应发生率(16.3%vs2.1%,p0.),在其他方面无证据证实两者具备显著差异,虽然接受CYC治疗的患者更容易出现月经紊乱(11.2%vs4.1%)和肺炎(11.2%vs3.1%),但是,并未达到统计学差异;

在缓解率、系统性红斑狼疮活动度评分(SLEDAI)、C3水平以及泼尼松龙剂量方面,并未发现血管紧张素转换酶抑制剂(ACEIs)或血管紧张素受体阻滞剂(ARBs)带来显著影响,虽然ACEIs/ARBs可以降低蛋白尿,增加血浆蛋白,从而保护肾功能;

无论是否使用羟氯喹,对于缓解率和其他参数都无影响。

图1:倾向评分分析之后,12个月内CR(左)和至少部分缓解(PR)(右)的Kaplan-Meier分析

总之,这是第一个在真实世界中比较MMF和低剂量CYC在LN治疗中的有效性和安全性的研究。研究者发现,MMF具有与低剂量CYC相似的诱导缓解率,同时,胃肠道不良反应低,月经紊乱发生率低,肺炎亦较少,而且,即使是在较低的剂量下亦是如此。ACEIs/ARBs有利于降低尿蛋白,保护肾功能。

参考文献

[1]Tan,EngM,etal.“Therevisedcriteriafortheclassificationofsystemiclupuserythematosus.”ArthritisRheumatism:OfficialJournaloftheAmericanCollegeofRheumatology25.11():-.

[2]Petri,Michelle,etal.DerivationandvalidationoftheSystemicLupusInternationalCollaboratingClinicsclassificationcriteriaforsystemiclupuserythematosus.ArthritisRheumatism64.8(2):-.

[3]FanouriakisA,etal.AnnRheumDis.Jun;78(6):-.

[4]YapDY,etal.Rheumatology(Oxford).Mar;52(3):-6.

[5]AkiraOnishi,etal.ModRheumatol.Jan;23(1):89-96.

[6]YoshiyukiAbe,etal.BiomedResInt.Jan23;:.

[7]Ruiz-IrastorzaG,etal.AnnRheumDis.Jan;69(1):20-8.

本文来源:医学界风湿免疫频道

本文作者:放瘤娃

本文审核:陈新鹏副主任医师

本文责编:橘子

    

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