行医笔记反向型银屑病

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反向型银屑病（Inversepsoriasis，IP）也称为屈侧银屑病或间擦性银屑病，它是斑块型银屑病的变型之一，好发于身体皱褶部位，特别是腋窝、肛门生殖器和乳房下等部位，有别于寻常型银屑病好发于伸侧部位的特征。1.临床表现在临床上，IP表现为境界清楚的红色斑块（见图1），最常见的部位为腹股沟，其次为腋窝、乳房下皱褶、肛周、脐凹和耳后，肘窝、腘窝、指间隙和外阴也可受累。图1.乳房下IP表现为境界清楚的红色斑块伴细碎脱屑（图片来源：MicaliG等）图2.肛周IP表现为对称性红色斑块伴轻微脱屑（图片来源：MicaliG等）图3.婴儿腋窝IP表现为轻微脱屑的红色斑片（图片来源：MicaliG等）图4.腘窝IP表现为湿润而有光泽的红色斑片（图片来源：MicaliG等）图5.（A）腹股沟IP；（B）皮肤镜示红斑基础上均匀分布的「红点」（10×）；（C）皮肤镜示典型的灌木样毛细血管（×）（图片来源：MicaliG等）IP可为个体患者银屑病损害的唯一部位，但更多地伴有其他部位典型的斑块型银屑病。与斑块型银屑病不同，IP的白色鳞屑很少或缺乏，皮损表现湿润、光滑而有光泽。在婴儿中，IP常表现为尿布区境界清楚、略微隆起的红色斑块，通常累及腹股沟，称为「尿布银屑病」。常继发浅表糜烂和浸渍，引起剧烈瘙痒、刺激和疼痛。由于皮损湿润，为微生物生长提供了理想的环境，IP部位常出现细菌和真菌（特别是念珠菌）继发感染。反过来，皱褶部位的细菌定植也可诱发IP发作。2.诊断IP的诊断通常基于临床表现，体格检查应包括皮肤皱褶以外部位包括粘膜，以检查银屑病的其他受累部位。甲和关节受累以及银屑病家族史可进一步支持诊断。在少数病例中，IP为银屑病的唯一表现，此时诊断困难，可能需要活检。在病理下，IP的表现与典型的斑块型银屑病相似，包括表皮增生和表皮突延长，伴有棘层肥厚、角化不全、颗粒层减少，可出现Munro微脓疡和Kogoj微脓疡。与典型损害相比，IP的表皮增生更轻，而海绵水肿更明显。3.鉴别诊断IP需与好发于皱褶部位的其他红色皮疹相鉴别，但在损害仅为孤立性或少数时，鉴别诊断困难，常需实验室或组织病理检查辅助诊断。（1）间擦疹（Intertrigo）由皮肤之间摩擦刺激引起，好发于肥胖者或运动员，其他诱因包括潮湿、多汗、卫生习惯不良、穿着毛织品和合成纤维，临床表现为红斑、浸渍、糜烂和裂隙。（2）股癣（Tineacruris）由皮肤癣菌感染所致，发生于腹股沟，表现为暗红色斑块伴环状隆起性边缘和脱屑，在念珠菌感染时周围可出现卫星丘疹或脓疱。真菌镜检可确诊。但IP也常合并真菌感染。（3）红癣（Erythrasma）由微小棒状杆菌感染所致，表现境界清楚的红褐色斑片，Wood灯检查显示珊瑚红色荧光（见图6），细菌培养阳性可确诊。图6.腹股沟境界清楚的褐色鳞屑性斑块，但密闭的间擦部位未受累；（B）伍德灯示鲜艳的珊瑚红色（图片来源：MillerSD等）（4）脂溢性皮炎（Seborrheicdermatitis）也可发生于皱褶部位，表现为红斑、糜烂和浸渍，损害表现可见油腻的红色鳞屑有助于鉴别，但也可能不出现鳞屑。鼻唇沟和头皮等典型好发部位同时受累可支持诊断。（5）扁平苔癣（Lichenplanus）也可累及皱褶部位而模仿IP，患者其他部位典型的皮肤和/或粘膜损害，以及Wickham纹可支持诊断，组织病理检查可确诊。（6）接触性皮炎（Contactdermatitis）也可发生于皱褶部位，主要由接触除臭剂、香水、有色合成材质的内衣所致，表现为境界不清的红色斑片和水疱。（7）其他可表现为间擦部位斑片、斑块的其他皮肤病，包括特应性皮炎、毛囊角化病、家族性良性天疱疮、乳房外Paget病、胰高血糖素瘤综合征、肠病性肢端皮炎（见图7）和Langerhans细胞组织细胞增生症也需与IP相鉴别。在生殖器受累的病例还应与Zoon浆细胞性粘膜炎和Queyrat增殖性红斑相鉴别。图7.肠病性肢端皮炎患儿腹股沟红色鳞屑性脓疱疹（图片来源：NistorN等）4.治疗由于受累部位特征的差异，包括IP的病变皮肤通常更薄、更容易出现局部副作用、皮肤互相接触可能形成封包效应，故IP的治疗与斑块型银屑病有所不同。外用糖皮质激素和外用免疫调节剂是最常用的疗法（见表1），但有关IP的外用或系统治疗的疗效和安全性证据水平较低。美国银屑病基金会指南推荐IP的一线疗法为外用弱效至中效糖皮质激素。长期外用治疗（＞4周）可外用钙调磷酸酶抑制剂如他克莫司或吡美莫司、维生素D类似物。参考文献[1]MicaliG,VerziAE,GiuffridaG,etal.InversePsoriasis:FromDiagnosistoCurrentTreatmentOptions.ClinCosmetInvestigDermatol,,12(12):-.[2]MillerSD,David-BajarK.Imagesinclinicalmedicine.Abrilliantcaseoferythrasma.NEnglJMed,,(16):.[3]NistorN,CiontuL,FrasinariuOE,etal.AcrodermatitisEnteropathica:ACaseReport.Medicine(Baltimore),,95(20):e.「文章内容仅用于学术探讨，供医疗专业人士阅读」

编辑｜费肥肥

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