表证发微

表证发微

—林泉成—

有一分恶寒，即有一分表证。

表证未必有表邪.

似同属表证，内涵大不同。

01

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热病表证

典型太阳病，八纲属于表阳。太阳病可在本病范围内变化，有不同兼证，可向其他五病变化，或快或慢，千变万化，只有属于现代医学当中的某些病原微生物感染性疾病或病毒传染性疾病才会有如此纷繁复杂的临床表现，但“漫言变化千般状，不外阴阳表里间”。

1.麻黄汤：不必多说。

2.桂枝汤：（注意方后啜粥，温覆，取微汗，服用频率）

《伤寒论》第12条：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”

干呕，累及里气或其人素有里不和，桂枝，生姜所在。

《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》有两条启发性条文，可以补充太阳病篇某些方证的症状，让方证更完整。

“夫中寒家，喜欠，其人清涕出，发热色和者，善嚏。”“中寒，其人下利，以里虚也，欲嚏不能，此人肚中寒。”

《伤寒论》第64条：“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用如前法。若不上冲者，不得与之。”

《伤寒论》第条：“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。”

这里出现了与《神农本草经》中桂枝功用不同的表述，气上冲。属于本经以后对药物功效的新认识。还有苓桂术甘汤证、苓桂枣甘汤等。

桂枝汤的脉象有脉浮弱（12）、脉浮数（57）、脉浮虚（）、脉迟（），在所属条文各有不同含义，不是常规脉象。

《伤寒论》第53条：“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈。宜桂枝汤。”

《伤寒论》第54条：“病人脏无他病，时发热、自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”

《伤寒论》第91条：“伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。”

《伤寒论》第条：“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。”

《伤寒论》第条：“吐利止，而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。”

这几条虽然可说仍属营卫不和，但病种已发生变化，不属于热病。

以下这条更明显不是表证。

《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》：“妇人得平脉，阴脉小弱，其人呕，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。”

这可能就是徐彬在《金匮要略论注》中所说“桂枝汤，外证得之为解肌和营卫；内证得之为化气和阴阳”的根据来源吧。

以下可以看出太阳病中的某些方剂和药物其药理作用之广泛，在治疗手段有限、科技水平无法与当代相比的华夏中古时期，以张仲景为代表的汤液学家们如何将有限的方药拓展到不同疾病的治疗中去，并取得杰出疗效，为千百年来历代医家所遵循。经方用药的这种精炼严谨，这种实践智慧和科学精神真是无与伦比。也充分说明中医也讲究辨病论治，但这种病，虽然张仲景并没有明确定义和界限，但其概念并不是现代医学上的，也明显不是高等中医药教材《中医诊断学》病的概念。

02

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痉病表证

虽冠以太阳病，但已明显不属于典型的太阳病——热病表证，所以其背后的病种也发生了变化。

《金匮要略·痉湿暍病脉证并治第二》：

“太阳病，其证备，身体强几几然，脉反沉迟，此为痉，栝楼桂枝汤主之（分温三服，取微汗。汗不出，食倾，啜热粥发之）。”

“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之（覆取微似汗。余如桂枝法将息及禁忌，诸汤皆仿此）。”

非常明显地可以看出，对痉病的治疗直接借用了《伤寒论》太阳病篇的两首汤方。桂枝汤证与麻黄汤证是有层次的，其背后体现的本质是现代医学疾病种类的变化，不能把麻黄汤，桂枝汤所有的临床表现都杂糅到麻黄汤证，桂枝汤证中去。不同疾病，在不同时空条件下，虽然可能会出现相同的病机，但其认识和治疗是精妙而精微，不能绝对混为一谈。

《金匮》中对痉病的治疗方剂有限，不知是原貌就如此，还是有汉简脱落。《妇人产后病篇》有提到新产妇人有三病，其中就有痉，“新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉”，但没有具体治疗方药。但痉的病机非常符合《伤寒论》第97条：血弱气尽，腠理开，邪气因入。因此后世有医家用小柴胡汤加地黄治疗痉病，取得良好疗效。再加上大承气汤，痉病的三阳阶段完整的方药治法就出来了。《金匮·痉病》直接开启了后世治痉的法门，到了南北朝及隋唐时期，众多医学典籍中关于痉病的方治大为丰富。在《千金》中，关于痉在三阳，大法甚至具体方药，直接承接伤寒金匮；痉在三阴，有较多仲景未用过药物及药物功效，但是驳杂不纯，不如伤寒金匮条理分明、病机清楚，需要以方药测证，可能是孙思邈收集了很多以前不同流派的验方，风格各异，并没有整理成有规律的体系。这可能也是很多后世医学典籍的通病，沦落为经验方的收集之作。

03

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湿病表证

这是不同于热病表证，痉病表证的另外一大类疾病。但与热病表证有相似处，临床表现部分相似；治法也要求发汗，而且是微汗，不可大汗、过汗；方药相似。不同在于条文冠以太阳病，伤寒较少，冠以本病名称较多；阴生湿，湿属阴，方剂中化湿、利湿、祛湿药物与表证药物同用；方证属太阳太阴合病，日久有化热入阳明趋向。

《金匮要略·痉湿暍病脉证第二》

太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。

湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。（覆取微似汗）

病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。（温服，有微汗，避风）

风湿，脉浮身重、汗出恶风者，防己黄芪汤主之。（温令微汗）

伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。（一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术、附并走皮中，逐水气，未得除故耳。）

风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得伸屈，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。（初服得微汗则解）

桂枝附子汤/白术附子汤/甘草附子汤，这两条条文，也见于《伤寒论》第、条，第、条是风湿病、风湿性关节炎的急性期，结合第条炙甘草汤证，则是急性风湿热的临床表现。

风湿热是一种与A组乙型溶血性链球菌感染有关的全身性结缔组织的非化脓性疾病，可累及心脏、关节、中枢神经系统和皮下组织，但以心脏和关节最为明显，临床表现为心脏炎、环形红斑、关节炎、舞蹈病和皮下结节。病变可呈急性或慢性反复发作，可遗留心脏瓣膜病变形成慢性风湿性心瓣膜病。风湿热缺乏典型的和特异的临床表现，症状轻重不一。

发病前周，大约有半数病人先有咽峡炎或扁桃体炎等上呼吸道感染史。起病时周身疲乏、食欲减退、烦躁，典型表现有发热、关节炎、心脏炎、皮下小结、环形红斑等。此外也可能有腹痛、鼻衄、大量出汗、面色苍白等症状。

1、发热。大部分病人有不规则的轻度或中度发热，也有高热或持续低热者。脉率加快，大量出汗，往往与体温不成正比；

2、关节炎。多关节炎是常见的初发症状，发生率达75%以上，急性发作时受累关节出现红、肿、灼热、疼痛和活动受限，但不化脓。不典型者仅有关节酸痛，没有其它炎症表现。典型的关节炎特点为：①游走性，可在十分短暂的数小时或数天内，从一个关节迁移到另一个关节；②常为多发性，常表现为两个以上的关节同时受累；③多侵犯大关节，如膝、踝、肘、腕和肩关节等；④关节疼痛与天气变化关系密切，在潮湿或寒冷时加重，随着环境的改善症状可自然缓解；⑤关节炎随风湿活动消失而消失，关节功能恢复，不遗留强直或畸形。3、心脏炎。可分别出现或同时出现心肌炎、心内膜炎、心包炎。

目前已证实，风湿热与链球菌的关系是一种自身免疫或变态过敏反应；链球菌感染后是否发生风湿热还与人体的反应性有关，也与遗传有关；病毒感染与风湿热也有一定的关系。链球菌感染后2—4周，不仅可以引起风湿热，而且可以引起肾小球肾炎，出现“小便不利，身微肿”的表现如条。

（未完待续）

年1月17日

星城辰州