ME观世界谈ldquo痨rdquo

“包好，包好！这样的趁热吃下。这样的人血馒头，什么痨病都包好！”

华大妈听到“痨病”这两个字，变了一点脸色，似乎有些不高兴；但又立刻堆上笑，搭赸着走开了。这康大叔却没有觉察，仍然提高了喉咙只是嚷，嚷得里面睡着的小栓也合伙咳嗽起来。

小栓慢慢的从小屋子里走出，两手按了胸口，不住的咳嗽；走到灶下，盛出一碗冷饭，泡上热水，坐下便吃。

小栓便禁不住心跳起来，按着胸膛，又是一阵咳嗽。

——鲁迅《药》

鲁迅先生的名篇《药》，相信大家都很熟悉。迷信的老栓不惜花大把大把的银子，在茶馆中卖力的工作，只是为了给他得了痨病的儿子买来传说中可以救人命的人血馒头。

那么让小栓不住得咳嗽、让华大妈听到之后就变了脸色的“痨病”，究竟是什么？“痨病”真的有那么可怕吗？

“痨病”是什么

“痨病”是我国古代对结核病的叫法。中医中，积劳损削之病称为痨。它是由结核分枝杆菌引起的一种慢性传染病，由于最常见的感染部位是肺，所以常常被称为肺结核。

由于患者晚期身体重度消瘦，营养不良、贫血导致肤色苍白，结核病又被称为“白色瘟疫”（与中世纪鼠疫引起的黑色瘟疫正好对应，黑白无常的即视感）。直到上世纪40年代链霉素发明之前，结核病都被视为绝症，因此才会给人们留下十分可怕的印象。

黑色瘟疫与白色瘟疫

结核病有着悠久的历史，古埃及金字塔的木乃伊、我国马王堆里出土的老太太身上都能查到感染结核病的痕迹。在欧洲工业革命后，由于社会化大生产，工厂工人大量集中，造成了结核病的广泛传播。国外的很多名人，包括肖邦、契诃夫、卡夫卡、雪莱、济慈、勃郎宁、勃朗特姐妹、劳伦斯、宫泽贤治、井基次郎，都是死于肺结核。在我国，死于肺结核的名人也有鲁迅和林徽因。

虽然结核病给大家留下了十分恐怖的印象，肺结核却似乎深受广大文艺工作者“偏爱”，例如，曹雪芹《红楼梦》中的林黛玉，小仲马《茶花女》中的玛格丽特。诗人拜伦甚至表示渴望死于肺结核，而苏珊、桑塔格更说肺结核代表浪漫与高贵。

夜宵临结束的时候，玛格丽特又突然一阵猛咳，是我到来之后发作最厉害的一次，她的胸口仿佛从里面撕裂开来。可怜的姑娘，一张脸涨成紫红色，痛苦得闭上双眼，拿起餐巾捂住嘴唇，而餐巾被一滴鲜血染红了。于是她站起身，跑向梳妆室。

玛丽的身体健康受到了严重的戕害。她染上了肺结核，经常发烧、咳嗽、吐血，即使在接待客人的时候也常常咯血不止。

——小仲马《茶花女》

透过《茶花女》中的玛格丽特的形象，让我们来了解结核病的知识，告别对结核病的恐慌。

结核病是怎么得的

结核病的病原体是结核分枝杆菌，简称结核杆菌。它和我们常见的引起人体感染性疾病——比如肺炎，痢疾，尿路感染的细菌不同。它不能运动，既不能产生内毒素也不能产生外毒素，连侵袭性酶都不产生，它具有多形性，抗酸性（这点很重要），生长缓慢，抵抗力强，菌体结构复杂等特点。

结核分枝杆菌

机体自然免疫力低下和获得性特异性免疫力低下者是结核病的易感人群。如婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者等。

肺结核患者通过痰液排出结核杆菌

结核病最主要的传播方式是飞沫传播，其次还有消化道传播（不要惊讶，我没写错）。飞沫传播是我们大家比较熟知的传播方式，主要是结核杆菌随着患者的痰排出体外，待痰干后漂浮在空气中，被易感者吸入后致病。而消化道传播发生在易感者吞下大量结核杆菌时，当结核杆菌的数量过大超过胃酸的杀灭能力，就会导致肠道感染，可以是由饮用感染结核杆菌的牛奶所致（牛本身患有结核病），也可以由本身有肺结核的患者咽下自己的痰导致，如果结核杆菌侵入血液，血行感染也有可能导致肠结核。

结核病的传染源、传播途径与易感人群

感染结核杆菌后身体会发生哪些变化

当结核杆菌第一次进入我们免疫力正常的人的肺部时，我们的身体会很快调动肺泡巨噬细胞把它们吃掉，这些巨噬细胞会集中在结核杆菌聚集的地方，在吞噬的同时引起局部炎症反应，导致浆液渗出或纤维浆液渗出。

巨噬细胞的吞噬作用

同时，结核杆菌还会沿着淋巴管通向靠近肺门的淋巴结，导致受累淋巴结肿大。我们把这种原发病灶+淋巴管炎+肺门淋巴结结核称为原发综合征，又叫原发性肺结核。其胸片特异表现为“哑铃征”。如下图。（注意右上肺和右肺肺门）

原发综合征

其解剖病理表现是这样的（边上的是原发灶，靠近气管的是淋巴结）。

解剖病理改变

对于免疫力水平正常的患者来说，原发性肺结核大部分都可以自愈，这个时候的患者仅有少部分存在咳嗽，轻度发热，气急，盗汗等表现，自愈后大部分结核杆菌被消灭，少部分变成休眠状态，藏在原发灶里，毫无存在感。

但是，当结核杆菌再次进入我们体内时，效果就和第一次远远不一样了。由于第一次的入侵让我们产生了抗体，当第二次再入侵时，我们的抗体会针对结核杆菌的感染部位发动猛烈的攻击，导致局部出现严重的水肿渗出，坏死，包裹机化，但由于结核杆菌在这种攻击下也会很快被消灭或限制，所以病变多局限，不易扩散。这时的患者主要表现为继发性肺结核。

根据患者免疫力情况以及感染结核菌的数量和毒力强弱，继发性肺结核又分为渗出型，增生型和坏死型三种类型。主要包括局灶性肺结核，浸润型肺结核，慢性纤维空洞型肺结核。

局灶性肺结核

局灶型肺结核情况最轻，临床上常无表现，多在体检时发现，病变以局部结节，钙化为主。

局灶性肺结核

浸润性肺结核

浸润性肺结核表现最多样，最突出的表现就是会产生典型的结核结节及干酪样坏死表现，临床上有结核球，空洞性肺结核和干酪性肺炎等多种表现，结核病的典型临床表现：午后潮热，咯血，咳嗽咳痰，胸痛等情况，也多出现在浸润性肺结核中。

浸润性肺结核

慢性纤维空洞性肺结核

如果进入我们体内的结核杆菌数量多，毒力大，我们的免疫系统不能搞定它们，又没有进行有效地治疗，那么在浸润性肺结核的基础上，那个“白色”的结节里就会产生“空洞”（烂透了），这时我们叫它慢性纤维空洞型肺结核。如图

慢性纤维空洞性肺结核

以上为肺结核常见类型，除此之外，当感染的结核杆菌毒力大，数量多，身体的免疫系统来不及反应的时候，结核杆菌会随血液播散于身体各处，在肺部表现为散在的多发小结节，我们把这种情况叫做血行播散型肺结核。这一类型极易造成肺外结核的出现，如结核性脑膜炎，骨结核，肝结核，肾结核。急性血行播散型肺结核影像学检查很有特点，表现为结节分布均匀，大小均匀，密度均匀的“三均匀”表现，因此又称为粟粒性肺结核。

急性血行播散型肺结核

肺结核的临床表现

说了这么多，到底出现什么症状时提示我们可能得了肺结核呢？

全身症状

发热为最常见症状,常提示结核病的活动和进展。多数起病缓慢，长期低热，多见于午后或半晚，可伴有疲倦、盗汗、食欲下降、体重减轻等。病变扩展时可出现高热、咳嗽、胸痛或全身衰竭。可有多关节肿痛、四肢结节性红斑及环形红斑

呼吸系统症状

咳嗽、咳痰、咳血和胸痛。一般咳嗽轻微、干咳或者少量粘液痰，继发细菌感染时痰呈脓性。当结核杆菌侵入肺内血管时，患者可有不同程度的咳血。

其他系统表现

淋巴结结核常出现无痛性淋巴结肿大、可坏死液化、破溃、瘘管形成等。

肝脾结核表现为发热、消瘦、贫血、肝脾大等。

肺结核的常见症状

确诊结核病常用的检查方法

那么当我们可能患有肺结核，医院需要做哪些检查呢？

X线检查

胸部X线检查是诊断肺结核的常规首选方法。肺结核的影像学特点是病变多发生在肺上叶尖后段、下叶的背段和后基底段，密度不均匀，边缘较清晰，变化较慢，易形成空洞和播散病灶。

痰涂片检查

是简单、快速、易行和可靠的方法，但欠敏感。痰中含菌量＞-个/ml可呈阳性结果。

CT

分辨率比X线检查要高，常用于对肺结核的诊断以及其他胸部疾病的鉴别

结核菌素试验（PPD）

是一种判断结核感染的早期特异性诊断方法，只能检出结核分枝杆菌的感染，而非检出结核病。

由于我国广泛推行卡介苗接种，结核菌素试验阳性仅对未接种卡介苗的婴幼儿的诊断较有价值。

结核菌素试验

肺结核需要与哪些疾病鉴别

肺炎

大多起病急，伴有发热，咳嗽咳痰明显。

慢性阻塞性肺疾病

多表现为慢性咳嗽、咳痰，少有咳血，冬季多发，急性加重期可以有发热。

支气管扩张

慢性反复咳嗽、咳痰，多有大量浓痰，常反复咳血。

肺癌

多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽，痰中带血，胸痛和消瘦。

肺脓肿

多有高热、咳大量浓臭痰。

结核病该如何治疗

在有效药物尚未没有发明之前，结核病是绝症。但随着医疗水平的发展，只要合理就医，加强管理，结核病是可以控制的。因此不需要恐慌，但也不能忽视。

化学治疗

结核病治疗的关键是接受正规抗结核化学治疗。治疗的原则是：早期治疗、适宜剂量、联合用药、规则用药、坚持全程、分段治疗。

常用的抗结核药物有：异烟肼（isoniazid，INH，H），利福平（rifampin，RFP，R），链霉素（streptomycin，SM，S），吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA，Z），乙胺丁醇（ethambutol，EMB，E），对氨基水杨酸（PAS，P）。

常见抗结核药物

手术治疗

经过合理化疗后无效、出现多重耐药的厚壁空洞、结核性脓胸或者出现大咯血经保守治疗无效的病人，可以考虑手术治疗。

怎样预防结核病

在日常生活中，我们要如何预防结核病呢？

控制传染源

早发现、早隔离、早治疗排菌的患者，注意患者的饮食营养和休息，是预防的关键。

切断传播途径

肺结核患者的家属及密切接触者应接受相关的检查，注意患者的居住场所的通风和环境卫生。

增强自身抵抗力是预防结核的关键

普及卡介苗接种

卡介苗接种是预防小儿结核病的有效措施。接种卡介苗是我国的计划免疫之一，在新生儿初种，并在7岁、12岁各复种一次。

预防性治疗

密切接触家庭内开放性肺结核者，3岁以下未接种卡介苗而结核菌素试验呈阳性者，结核菌素试验新近由阴性转为阳性者，可以给予预防性抗结核药物治疗。

预防肺结核

看了这么多，相信大家对结核病都有了大致的了解。“痨病”并不可怕，只要我们对它有充分的认识，在日常生活中重视预防，配合医生进行规范的治疗，完全不用谈“痨”色变。

参考文献

[1]安玮.肺结核的发病现状以及有效预防控制策略探讨[J].健康大视野,,(4):.

[2]申昆玲姜玉武.儿科学[M].北京大学医学出版社:北京,:-.

[3]陈灏珠钟南山陆再英.内科学[M].人民卫生出版社:北京,:64-73.

[4]知乎：银闪的回答链接：