以咽痛为主诉的误诊

咽痛是耳鼻咽喉科疾病常见症状，多见于扁桃体炎及周围脓肿、急慢性咽喉炎、咽腔溃疡、茎突过长、慢性咽炎等常见疾病。但对于以咽痛为主诉的非耳鼻咽喉的疾病，则易漏诊、误诊、误治。现分享以咽痛为主诉就诊于耳鼻咽喉科的非耳鼻咽喉科疾病5例。

经典病例

典型病例1:男，82岁，因反复咽痛1个月入院。1个月前患者无明显诱因出现咽痛，在外院以慢性咽炎治疗，症状未见好转，咽痛逐渐加重，引起吞咽困难。检查:咽部黏膜无充血，双侧扁桃体Ⅰ度大，无充血水肿，鼻咽部未见异常。行纤维喉镜检查:会厌无充血水肿、双声带光滑，闭合可，双侧梨状窝对称。茎突侧位X线片示茎突未见异常。颈胸增强CT示食道占位，胃镜检查食道中段黏膜小溃疡;活检示:鳞癌。收入胸外科手术。

典型病例2:女，67岁，因反复咽痛2d，首诊于耳鼻咽喉科门诊。查体:神志清、精神紧张，咽部无充血，扁桃体Ⅰ度大，无红肿，纤维喉镜未见异常。反复追问病史，咽痛剧烈时伴有心前区不适，急查心电图，确诊为下壁急性心肌梗死，收入心内科治疗痊愈出院。

典型病例3:患者男，以咽部持续疼痛1个月，伴吞咽时加重，查体:咽部黏膜无明显充血，双侧扁桃体无充血红肿，颈部淋巴结无肿大，略显丰满，轻压痛。外院诊断为慢性咽炎抗炎，治疗无效。检查发现T32．8ng/ml，Tng/ml，甲状腺摄碘率24h为2．8%。经内分泌科会诊确诊为亚急性甲状腺炎，给予强的松治疗症状消失。

典型病例4:男，57岁。因咽痛反复发作1w来我院就诊，伴有咽异物感。检查发现扁桃体表面有白色分泌物，诊断扁桃体炎，查体心肺腹部未见异常。喉部、鼻部检查未见异常。行抗感染治疗效果欠佳，再次查体:双侧扁桃体、腭舌弓、腭咽弓可见白色分泌物，略高于黏膜面，质韧，不易擦去。反复询问病史，患者有不洁性交史，查外生殖器未见异常，双侧掌心有环形红斑。咽部活检示梅毒二期改变。血清RPR1:64(+)，血TPPA(+)。诊断为二期梅毒。经系统抗梅治疗1个月后咽痛缓解，血清RPR转阴。

典型病例5:男，17岁。因咽痛4d来我科就诊，查体:咽部黏膜充血，双侧扁桃体Ⅲ度肿大，表面有大量脓性分泌物，双侧颌下淋巴结肿大，鼻咽部未见异常。在外院诊断扁桃体炎，行抗感染治疗效果欠佳转入我院。在此期间呈不规则发热，血常规:异型淋巴细胞20%，B超示:肝脾肿大，肝功异常。修正诊断为传染性单核细胞增多症，经保肝对症处理后痊愈出院。

讨论

上述几种疾病均可以咽痛为主要症状而首诊于耳鼻咽喉科，如缺乏相关专业的知识易于误诊和漏

诊。当患者咽痛症状明显与体征不相符合时，不能轻易诊断为慢性咽炎、扁桃体炎等耳鼻咽喉科常见疾病。对有咽痛而咽腔无明显表现的老年患者，应详细询问其饮食情况和体重变化。老年患者多反应不敏感，常因有口腔问题而忽略饮食习惯的改变，吞咽费力也未留意。而早期食道癌特别是原位癌可没有明显吞咽梗阻症状，那么胃镜及颈胸CT有助于诊断及鉴别诊断。

急性心肌梗死发病急、并发症多，如不及时诊断治疗后果严重。但其临床表现多样，除常见的心绞痛外，可能有胃肠道症状及头痛、咽痛等。心脏的脏层和壁层胸膜都有迷走神经的感觉纤维，由于心肌缺血、缺氧刺激咽部的感觉迷走神经纤维，而引起咽痛的症状。如耳鼻喉科医师缺乏相关知识，会忽略以咽痛为主诉首诊于耳鼻咽喉科的急性心肌梗死患者，从而造成误诊，延误其有利抢救时机。所以，对于酒后、劳累后、年龄大的咽痛患者，要详询病史，必要时做心电图排查。

亚急性甲状腺炎病理学的核心是甲状腺滤泡破坏，T3、T4自滤泡释放，甲状腺功能受损，大多亚急性甲状腺炎患者也可出现咽痛。因为甲状腺受咽丛支配，而咽丛又由颈交感神经迷走神经与舌咽神经组成，甲状腺肿痛患者可能出现自发性咽痛症状，也可因甲状腺吞咽时咽喉位置改变而出现激发性咽痛症状。甲状腺肿大或结节还可导致咽痛、咽部异物感、压迫感、刺痛感、梗阻感，易误诊为上感和急慢性咽炎。对于此类患者，除外常规的咽部局部检查外，应加强颈部检查。亚急性甲状腺炎患者的咽痛症状系甲状腺炎性病变引起的甲状腺肿痛，而非真性咽部疾患所致，咽痛的程度可反映出甲状腺疼痛的程度。甲状腺病变可发生于一叶，尔后累及对侧;或开始即为全甲状腺病变，咽痛则相应地为单侧，尔后扩展至整个咽部;或病初即为整个咽部疼痛，并可向耳后及上胸部放射。咽痛越重，甲状腺炎性病变越严重，反之则较轻。程度不同的咽痛可发生于亚急性甲状腺炎的不同阶段，在一段时期内，咽痛随着甲状腺病变加重而加重，随着病变自行缓解，咽痛逐渐减轻。咽异感症既可因甲状腺病变迁延出现于咽痛已消失的亚急性甲状腺炎后期，也可出现于早期，并随病情发展而发生咽痛。T3、T4、甲状腺摄碘率、彩超有助于鉴别诊断。

染单核细胞增多症是EB病毒感染所致的一种急性单核-巨噬细胞系统增生性疾病，属于血液系统疾病，儿童多见，成人中以青年男性较多。临床表现为不规则发热、咽痛、扁桃体肿大，极易误诊为急性扁桃体炎。但此病常伴有全身多处淋巴结肿大，或肝脾轻度肿大，周围血出现10%以上异型淋巴细胞，而非感染性血象(与扁桃体炎的主要鉴别点)，部分人可有溶血性贫血，肝功能异常。但传染性单核细胞增多症常为自限性，多数病程1～3w，在血涂片异淋细胞达10%～20%以上即可确诊，治疗上主要以保肝对症处理为主。

近年来梅毒发生率逐渐增加，梅毒首发就诊症状多样，耳鼻咽喉科医师常对此病认识不足，患者可能隐瞒病史，或忽略全身详细的体格检查，容易误诊。梅毒在扁桃体表面出现的白色分泌物范围广泛呈斑块状，常延伸到腭舌弓、腭咽弓甚至颊黏膜，部分融合成片，白色斑块边界清晰略高于黏膜面，质韧，不易擦去。及时活检及作梅毒血清学试验，可减少梅毒的误诊及漏诊。血清TPPA作为梅毒的确诊试验有较高的敏感性及特异性，是早期诊断梅毒的最好方法，血清RPR检查可做疗效跟踪。所以，对于有不洁性生活史或输血史的就诊患者，应详细追问病史，全面系统地查体。如咽痛伴皮肤玫瑰疹或环形红斑者，应想到梅毒的可能。耳鼻咽喉科医师应加强跨学科知识的拓展及多学科的会诊协作，增强对性病的认识，熟练掌握性病的临床表现，提高诊断技能，以达到梅毒的早发现、早治疗。