系统性红斑狼疮无并发症,不赔

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今天，我看到弈赔APP上的一个问答，觉得不错，分享给你们，顺带也聊一点题外话。

问

医院检查出了系统性红斑狼疮，买的重疾险里有系统性红斑狼疮的保障，但等我去保险公司，他们说我得的是系统性红斑狼疮没错，但没有并发症所以不在理赔范围内。因为不能发截图，以下是关于条款的内容：系统性红斑狼疮-（并发）III型或以上狼疮型肾炎，麻烦专家帮我想一下，我得了系统性红斑狼疮，保险公司真的不用赔吗？

答

这个就和买了意外伤害保险，但意外事故造成的伤害没达到残疾标准，保险公司不赔一样。保险公司条款中的系统性红斑狼疮和医学上的系统性红斑狼疮不是一个概念，保险条款中的系统性红斑狼疮是要严重到一定程度，就像意外伤害必须要达到伤残标准才可理赔，但这种情况随着年12月1日后新的《健康险管理办法》正式实施后会有改变。

（以上问答来自于弈赔APP在线咨询）

1系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮，这名字对普通人可能稍微有点陌生。这是一种全身性的免疫系统疾病，多见于女性，尤其是20-49岁的育龄期女性。人们常说这是一种遗传病，但病因尚不明确，内分泌异常、环境因素都起一定的诱发作用。这一疾病危害极大，可引起面部皮疹、脱发、影响外貌（不建议搜索图片）；引起关节炎、导致关节肿痛，影响正常工作和生活；随病情发展，还会导致肾脏、心脏、肺和血液系统诸多器官的损伤（并发症），且较难治愈。这一疾病，列入重大疾病保障，当之无愧！2保险公司凭什么拒赔这都列入重大疾病保障了，为什么保险还能拒赔呢？保险公司给出的理由是：被保险人所患疾病不符合保险合同条款9.1.48中系统性红斑狼疮三级的情形，不能对应条款列举的并发症特征，不属于理赔范围，不赔。“好心”的财务姑娘气愤不已，觉得保险公司这是在“欺负人”。“条款咋写、理赔范围咋说，这都保险公司自己规定的，现在得病了都不赔，这不是强词夺理吗？”保险公司：重大疾病本来就是保障“快死了”的那类重疾中特别恶劣的情形，不是随便给钱。虽然都叫系统性红斑狼疮，但是没有并发症，就是关节炎、脱发皮疹啥的，又不影响正常生活，我真不能赔啊！保户：反正两个词名字一样。保险公司：别…这真的不能相提并论……3保险公司拒赔合理吗这事，在年12月1日《健康险管理办法》正式实施前，叫“公说公有理婆说婆有理”，得法院出面。我在弈赔找到湖北省监利县的一则判例，最后法院判赔了，原因是“保险合同条款已作重大疾病列举，存疑时应作出有利于被保险人的合同解释，保险公司的理由牵强，该赔”。而这则判例，实质上是法官依据我国《合同法》的规定，认定“制定格式合同的一方（保险公司），在双方对格式条款产生争议时，需承担不利后果”，巧妙行使了他的“自由裁量权”。别说我国法院就是喜欢偏袒保户。要知道，我国法律偏向“合同的签约方”而非“合同的制定方”，也是为了更好的保障合同履行啊！4保险公司能这么一直拒赔吗难了。随着《健康险管理办法》正式实施，只要条款规定了这个病，保险公司承认有这个病了就得赔。通俗的讲，就是：1.类似“重疾到底怎样定义、重疾达到赔付标准了吗、这样定义合理吗”的争议，以后可能会大幅减少；2.如果按这解释，原先卖的一些保险产品就是%赔付，保险公司要亏大发，所以有些保险产品可能会紧急停售，不卖了；3.保险公司为了弥补这种漏洞，可能会修改重疾条款。这样也挺好。苛求普通人用专业的眼光去理解保险条款，这样的时代可能一去不复返了！你觉得呢？

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