邓跃林基层讲堂糖皮质激素急诊应用的策

邓跃林，医学博士，主任医师/教授，医院知名专家，伦敦皇家医学院访问学者，首批国家健康科普专家，医院等级评审专家，中国医师协会科普分会中毒与急救专委会主任委员

1诱发和加重感染

是急诊使用激素最为担心的不良反应。应用糖皮质激素使机体防御机能降低，易诱发感染和使潜在的病灶扩散。尤其是当泼尼松＞15mg/d时，可能损伤机体抗感染的免疫功能。常见有金黄色葡萄球菌、真菌和病毒感染，以及结核病灶的扩散。

激素剂量越大，疗程越长，诱发和加重感染的危险越高。使用时需警惕感染，一旦有相关证据及时加用抗生素。

2诱发和加重溃疡

消化性溃疡是激素常见的不良反应之一，与剂量有关。

每日10mg泼尼松的胃肠道不良反应远低于各种常用的非甾体抗炎药，无需特殊用药。但大剂量使用激素时建议加用胃黏膜保护剂或抑酸药。

3医源性肾上腺皮质功能亢进

急性期应该注意的是低血钾、水肿、高血压、高血糖。另外，肾上腺皮质功能亢进还表现为向心性肥胖，满月脸、皮肤紫纹、痤疮、多毛、乏力等。这些副反应多在停药后可以逐渐地自行消失或减轻。

使用激素期间应该监测电解质、血压、血糖以及患者容量状况。

4其他需要注意的不良反应

如无菌性股骨头坏死、对生殖功能的影响、对儿童生长发育的影响、行为与精神异常等。糖皮质激素可能引起骨质疏松与自发性骨折，因此长期使用者，不论剂量大小，均应常规补充钙盐及维生素D制剂，必要时加用二磷酸盐制剂；另外，如果连续使用泼尼松（20~30mg/d）2周以上突然停药，则可能出现肾上腺皮质功能不全的撤药反应，因此需要注意逐渐减量。

二、糖皮质激素急诊使用的剂量、疗程以及撤药

1急诊糖皮质激素不同剂量的选择（按照泼尼松剂量计）

⑴冲击治疗剂量：一般静脉给药，~mg/d，疗程多小于5d，后减到1~2mg/(kg·d)，适于危重患者的抢救，如狼疮脑病、重症药疹、重症肌无力（有呼吸机支持时）、自身免疫性边缘叶脑炎等。不良反应明显，尤其容易继发感染。需配合其他有效治疗措施，有的情况可迅速减药，也有的需要逐渐减量；

⑵大剂量：1~4mg/(kg·d)，多见于冲击剂量减药过渡方案，一般不超过5~7d；也可见于有冲击治疗指征而顾忌感染等并发症的妥协方案；

⑶足量：1mg/(kg·d)，激素与激素受体全部结合。适于多数疾病的早期控制。容易继发感染。一般不超过1个月；

⑷中等剂量：0.5~1mg/(kg·d)，激素受体的饱和度逐渐增加，适于部分疾病的控制或减量时的中途剂量；

2糖皮质激素使用的不同疗程：

⑴短程治疗：疗程小于1个月，包括感染或过敏性疾病，如结核性脑膜炎、肺孢子菌肺炎、重症药疹等。停药时需逐渐减量至停药。

⑵长程治疗：疗程大于1个月，适于自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、溶血性贫血等。需逐渐减量，维持治疗可采用每日或隔日用药。

3糖皮质激素的撤药

短疗程者可快速减药；长疗程者需缓慢减药，遵循“先快后慢”原则：

⑴激素疗程在7d之内者，可以直接停药，而超过7d者，则需要先减药后撤药；

⑵泼尼松30mg/d×2周者，可以每3~5d减少泼尼松5mg/d的剂量；

⑶泼尼松50mg/d×4~8周者，则需要每1~2周减少泼尼松5mg/d的剂量，至20mg左右后每2~4周减5mg。若在减药过程中病情反复，可酌情增加剂量。

（参考资料来自教材、杂志和网上，一并致谢）