不容忽视的系统性红斑狼疮并发症骨坏死

前言

系统性红斑狼疮是一种以多系统脏器受累的自身免疫性疾病。过去缺血性骨坏死一度是其常见的严重并发症，发生率达5-30%，现阶段通过采取积极的防治措施，发生率已大幅度下降了。其中以股骨头坏死最为常见，也可发生在膝、肩、腕及踝等其他部位，同时发生多部位骨坏死也可见到。

系统性红斑狼疮发生骨坏死的原因

一般说来，骨坏死是指由于各种原因(机械、生物等)使骨组织微循环中断，骨的活性成分死亡以及改变了随后修复的一系列复杂病理过程。目前，国内外学者对在系统性红斑狼疮患者中发生骨坏死的致病因素存在不同观点，许多学者对糖皮质激素造成系统性红斑狼疮患者出现骨坏死持有肯定的观点，但对系统性红斑狼疮疾病本身的临床特点如雷诺现象、肾脏损害、血管炎等多种因素存在争议，认为临床表现的多样性可能也是系统性红斑狼疮并发骨坏死的危险因素。

而中国地区对系统性红斑狼疮骨坏死相关因素的荟萃分析中显示，除激素因素外，肾脏受累因素外，雷诺现象、口腔溃疡、血管炎、高脂血症等都与国内系统性红斑狼疮并发骨坏死的发生率具有相关性，并且依据Meta分析的OR值，关联强度由弱至强依次：关节受累、抗磷脂抗体、血管炎、口腔溃疡、高脂血症、雷诺现象。

另外大剂量使用激素、酗酒、髋关节发育不良、血红蛋白病、减压病等均可引起骨坏死，其主要的发病机制可能包括血管栓塞、脂类代谢紊乱、骨髓腔内压力增高、机械应力等。有研究指出在系统性红斑狼疮患者中在大剂量激素应用的第1个月内便发生骨坏死，激素是骨坏死发生的始动因素。然而，Colwell等在对哮喘和炎性关节炎的患者长达10年的随访过程中，并未发现激素的剂量与股骨头坏死的发展存在直接相关性。Mok等研究发现狼疮抗凝物质是系统性红斑狼疮并发骨坏死的一个独立危险因素。并且，在有些研究中发现，在尚未服用激素的系统性红斑狼疮的患者中仍会发生坏死，Leventhal等发现了在那些未服用激素的系统性红斑狼疮患者的骨组织中有早期血管炎的表现，再次提出活动性系统性红斑狼疮本身是另外一个诱发因素的推测。

高脂血症干扰了骨组织的修复与重建功能，并使血液处于高凝状态，容易形成微血栓及脂肪栓子堵塞血管，使骨组织发生缺血性坏死。因此抗磷脂抗体在系统性红斑狼疮并发骨坏死中的作用也存在争议。系统性红斑狼疮骨坏死的诊断

骨坏死的诊断主要根据症状和影像学检查，患者常主诉一个或几个关节疼痛，尤其是髋和肩关节，而SLE的其他系统表现相对稳定。发生骨坏死的关节可有皮温升高和关节肿胀。骨坏死早期只有坏死区内骨细胞的死亡和骨髓脂肪发生凝聚、液化和萎缩，而无骨组织大体结构的改变，这时x线片和CT无异常改变，而MRI对骨髓病变具有较高敏感性和特异性，可以检测到x线和骨扫描未能发现的早期骨坏死。近年来MRI已成为诊断骨坏死的“黄金标准”。

系统性红斑狼疮骨坏死的治疗

对于Ⅲ期和Ⅳ期股骨头坏死的患者，目前唯一有效的治疗是髋关节置换手术。早期股骨头坏死的患者行侵入性治疗包括干细胞移植、骨形成蛋白及骨移植等均存在争议。双膦酸盐预防股骨头塌陷的4项研究中有2项显示，与安慰剂相比，阿仑膦酸钠可显著减少股骨头塌陷的发生率，而另外两项研究无明显差别（一项为阿仑膦酸钠，一项为唑来膦酸）。

系统性红斑狼疮并发骨坏死是多因素的。在临床工作中，当发现有较多危险因素时，应高度重视，这类患者可视为高危人群，定期做MRI等相关检查，以期早发现、早治疗。

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（吕良敬，教授，主任医师，医院风湿科）

（文中图片转自网络，以上内容为风湿免疫疾病医患交流平 家编辑制作，其他







































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