中西医类内科常见危重病风湿性疾病

内科常见危重病

一、休克

――微循环灌注不足和细胞功能代谢障碍为主要表现

（一）病因病理

1、脓毒性休克――严重损害以心血管系统为主的靶器官；抗凝及凝血障碍，以及低血压为主要表现。

2、心源性休克――心泵衰竭的极期改变；冠心病急性心梗――主要原因。

3、过敏性休克――全身急性周围循环灌注不足。

（二）表现

1、休克早期――代偿性休克阶段；

2、休克中期――失代偿性休克；

3、休克晚期――不可逆休克。

（三）治疗

1、脓毒性休克

激素：――休克发生后4－6小时之内用，首选甲基强地松龙，抑制细胞因子，并减少致炎物质的合成与释放；抑制血小板聚集；解除血管痉挛；增加心肌收缩力。

2、心源性休克

血管活性药物――首选多巴胺；

3、过敏性休克――首选肾上腺素

二、急性心力衰竭

主要表现――急性肺水肿，重者伴心源性休克。

（一）病理：

心脏收缩力↓↓↓，心排血量↓↓

左室瓣膜性急性反流，左室舒张末压急剧↑↑↑，肺静脉回流受阻，肺静脉压↑↑，肺毛细血管压↑↑→急性肺水肿；

（二）中医病机――以心阳虚衰为本；

（三）诊断：突发严重呼吸困难，端坐呼吸，咳嗽伴大量粉红色泡沫样痰；双肺对称性布满水泡音和哮鸣音；有引起急性心衰的心脏病基础。

（四）治疗

原则：降低左房压和左室充盈压；增加左室心搏量；减少循环血量；减少肺泡内液体渗入，保证气体交换。

1、吸氧；

2、吗啡――镇静，减慢呼吸，扩张外周静脉，扩张小动脉；

3、快速利尿――利尿，扩张静脉，缓解肺水肿；

4、血管扩张剂――降低心室前后负荷，缓解肺淤血，硝普钠――降低心室前后负荷；硝酸甘油――扩张小静脉，降低回心血量；酚妥拉明－以扩张小动脉为主，降低心室后负荷。

5、洋地黄类

西地兰――适于房颤伴快速心室率，并已有心室扩大伴左室收缩功能不全；

6、氨茶碱――扩张支气管并有正性肌力及扩血管、利尿作用；

7、静脉结扎法――减少静脉回心血量。

三、急性肾衰竭

――血肌酐和血尿素氮呈进行性升高的综合征。

（一）中医病机

病位在肾，涉及肺、脾（胃）、三焦、膀胱；

病机：肾失气化，水湿浊瘀不能排出体外；

（二）表现：急骤发生少尿

体征：水肿→全身浮肿，高血压，肺水肿

高血钾→心律缓慢，心律不齐，室颤，停搏；酸中毒，呼吸深大。

并发症：感染；循环系统并发症；电解质紊乱

检查：血肌酐每日上升44.2－.8umol/L

血尿素氮上升3.6－40.7mmo/L

（三）药物治疗

1、利尿剂――只应用于急性肾衰少尿期

2、钙拮抗药――用于缺血性急性肾衰的早期

可减少钙离子细胞内流，扩张肾血管，增加肾血流（硝苯地平）。

四、多脏器功能障碍综合征（MODS）

――指急性严重感染及一些非感染因素诱发全身炎性反应综合征24小时之后导致机体同时或相继发生两个或两个以上功能障碍的临床综合征。

多脏器功能障碍综合征最早受累的器官――肺脏。

中医病机：阴阳逆乱是发病的关键；气滞血瘀是基本病理改变和中间环节；正气欲脱、阴阳离决是最终阶段。

风湿性疾病

一、风湿热（痹症）

――A组乙型溶血性链球菌感染

诊断表现：关节炎、心脏炎、皮下结节、环形红斑、舞蹈病。

（一）病因病理

病因：链球菌咽部感染；

病理：以侵犯心脏、关节为主；

分期：变性渗出期；

增殖期――特征：风湿小体形成――风湿活动标志；

硬化期

风湿性心脏炎最常见的心律失常――一度房室传导阻滞。

（二）检查

1、咽拭子培养：链球菌感染+；

2、血象：WBC↑，RBC沉降率↑；

3、透明质酸酶+；

4、活动期：C反应蛋白↑，血沉↑，血清糖蛋白、粘蛋白↑。

（三）治疗

1、抗生素――首选青霉素；

2、抗风湿药物――首选非甾体类，常用乙酰水杨酸；

3、心脏炎――激素（常用泼尼松）；

4、舞蹈病――加镇静药。

二、类风湿性关节炎（痹症、痛痹）

（一）病理：滑膜炎――最基本病理改变，

血管炎――类风湿性结节；

（二）表现：晨僵；痛与压痛；关节肿；关节畸形；

（三）药物治疗：

1、非甾体抗炎药――改善关节炎症状的常用药

（布洛芬，萘普生，吲哚美辛，舒林酸，阿西美辛，双氯芬酸）；

2、慢作用抗风湿药：首选甲氨蝶呤；

3、激素――用于有关节外症状或关节炎明显或急性发作者；

（四）中医辨治

活动期：湿热痹阻――四妙就；阴虚内热――丁氏清络饮；寒热错杂――桂枝芍药知母汤；缓解期：痰瘀互结，经脉痹阻――身痛逐瘀汤合指迷茯苓丸；肝肾亏损，邪痹筋骨――独活寄生汤。

三、系统性红斑狼疮（SLE）（蝶疮流注）

（一）发病机制：免疫复合物的形成和沉积――发病主要机制；

病理：炎症反应和血管异常；

受损器官的特征性改变：苏木紫小体；“洋葱皮样”病变；

（二）中医病机：病位在经络、血脉，与心脾肾密切相关；

（三）诊断：

颧部红斑；盘状红斑；光过敏；口腔溃疡；

非侵蚀性关节炎；浆膜炎；蛋白尿或细胞管型；

溶血性贫血或白细胞减少

（四）检查

抗核抗体（ANA）――SLE阳性率最高的抗体，抗Sm抗体――SLE特异性最高的抗体；

（五）治疗

1、轻型：对症治疗；

2、重型：激素；细胞毒药（环磷酰胺）；环孢素；丙球；

（六）中医治疗

气营热盛――清瘟败毒饮；阴虚内热――玉女煎合增液汤；热郁积饮――葶苈大枣泻肺汤合泻白散；瘀热痹阻――犀角地黄汤；脾肾两虚――济生肾气丸；气血两亏――八珍汤；脑虚瘀热――清宫汤送服安宫牛黄丸或至宝丹；瘀热伤肝――茵陈蒿汤合柴胡疏肝散。