全身散发水疱红斑有可能得了水疱病,太和

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天疱疮

赵女士因全身散发水疱、红医院求诊，在我院皮肤科门诊，经过医生仔细询问病史和详细查体，初步判断赵女士得的是天疱疮，并及时安排了住院治疗。在与病理科的配合合作下，进行了皮肤组织病理学检查和水疱病抗体检测（Dsg1抗体+Dsg3抗体+BP抗体+BP抗体），最终临床确诊为寻常型天疱疮，在给予个体化治疗后，赵女士的病情逐渐稳定。

一、什么是天疱疮？

天疱疮是一种慢性复发性以表皮内大疱形成为特点的自身免疫性皮肤病。机体产生抗复层鳞状细胞间基质的自身抗体即天疱疮抗体（Dsg抗体），通过与相应抗原结合而激活表皮细胞内某些蛋白水解酶，使表皮细胞黏合质溶解，导致棘层松解。患者体内存在钙粘蛋白的抗体，因此，在正常皮肤或黏膜上出现松弛性水疱，尼氏征阳性。流行病学的研究显示，天疱疮的发病率一般约为每年1/20万，本病可发生于任何年龄（包括婴儿至老人）、种族和民族。

临床上最多见于40～60岁的人群，少年儿童少见。无性别差异或女性较男性稍多。绝大多数病例发展较慢，从发生到诊断一般历时7个月。近56%的患者仅表现为口腔损害，32%口腔损害伴皮肤损害，12%仅有皮肤损害。60%的病例口腔损害早于皮肤损害0.5～1年。在皮质激素使用以前，本病确诊后1年内死亡率为50%，如今10年生存率达到95%以上。

二、天疱疮的临床分型

我国传统上将天疱疮分为四型：寻常型、增殖型、落叶型、红斑型。

1.寻常型天疱疮：是天疱疮中最常见的一型，半数以上患者先是口腔黏膜发生水疱和糜烂，而后出现皮肤损害，经久不愈。以后在外观正常的皮肤出现黄豆至核桃大的水疱，疱液清或稍浑，疱壁薄而松弛易破，尼氏征阳性。水疱破裂显露潮红糜烂面，有少许渗液或结痂，创面愈合慢，自觉灼痛，愈后留色素沉着和粟丘疹。水疱可以发生于全身任何部位，常见于头面、颈、胸背、腋下、腹股沟等处。可有甲营养不良和急性甲沟炎、甲下出血。妊娠期严重的天疱疮可出现早产、死胎。

2.增殖型天疱疮：发病年龄较年轻。皮损好发于脂溢部位，如头面、腋下、脐窝、胸背、阴股部等处。初起为松弛性水疱，极易破裂形成糜烂面和蕈样、乳头状增生，在摩擦部位尤为明显。损害表面有浆液或脓液渗出，覆有厚痂，周围有炎性红晕。损害聚集成群或扩大融合成片，有腥臭。皮肤损害可发生于黏膜损害前或损害后。自觉症状不明显。病程中由于继发细菌感染，有时有高热等症状。病变时重时轻，病程较寻常型长。

3.落叶型天疱疮：多在头面、躯干外观正常皮肤上发生松弛大疱，尼氏征阳性，疱壁菲薄，极易破裂，很快干燥，结黄褐色薄痂，痂皮中心附着，边缘游离，痂下湿润，渐发展至全身。皮肤暗红，覆大量叶片状痂皮，有恶臭。有时无明显水疱而似剥脱性皮炎。口腔损害少见，毛发稀疏，常可脱光。指甲可见营养不良改变。自觉瘙痒或灼痛，全身症状轻重不一，可有发热、畏寒、精神障碍等。病程可持续10年以上，预后较好，易被糖皮质激素控制，部分患者可完全缓解。

4.红斑型天疱疮：又称Senear-Usher综合征。皮损发生于头部、前额、鼻、两颊、耳壳，有时胸背部、腋窝、腹股沟也可被侵犯，但很少累及四肢。头面部皮损类似盘状或系统性红斑狼疮、脂溢性皮炎。局限性红斑上有脂性鳞屑、黄痂。上述皮损出现一至数月后，胸背部和四肢突然发生松弛性大疱，疱壁薄，易破，糜烂面渐扩大，渗液较多，表面常结成污秽色、黑褐色痂和脂性厚痂，不易脱落，预后留棕褐色色素沉着。水疱此起彼伏，尼氏征阳性。一般无黏膜损害。自觉瘙痒，全身症状不明显。

三、天疱疮的临床治疗原则

1.一般支持治疗：极为重要，对损害广泛者应给予高蛋白饮食，补充多种维生素。注意水、电解质平衡，禁食者应由静脉补充。全身衰竭可多次小量输血或血浆。加强护理，注意皮肤清洁卫生，以减少创面继发感染，并防止发生压疮。

2.全身治疗：糖皮质激素、免疫抑制剂、血浆交换疗法及其他治疗。

四、天疱疮的实验室检测方法

目前，天疱疮的最主要诊断手段是利用正常人类皮肤或猴食道切片为底物的免疫荧光检测（IF）。目前临床应用酶联免疫吸附法(ELISA)检测天疱疮患者血清中抗桥粒芯糖蛋白1（Dsg1）抗体和抗桥粒芯糖蛋白3（Dsg3）抗体以及BP抗体的滴度，用于体外诊断，作为诊断特定天疱疮的一种辅助诊断手段。

Dsg1表达于落叶型天疱疮（PF）患者的复层鳞状上皮细胞及其靶抗原。PF患者血清中可测出Dsg1自身抗体（IgG），这种抗体是水疱形成的致病物质。另一类天疱疮——寻常型天疱疮（PV）约60%患者血清中也可测到Dsg1抗体（IgG）。Dsg3表达于寻常型天疱疮（PV）患者的复层鳞状上皮细胞及其靶抗原。PV患者血清中可测出Dsg3自身抗体（IgG），这种抗体是PV水疱形成的致病物质。另一类天疱疮－落叶型天疱疮（PF）患者血清中则无Dsg3抗体（IgG）。

五、什么是大疱性类天疱疮

大疱性类天疱疮（BP）是一种慢性瘙痒性的大疱性皮肤病，主要发病人群为老年人，表现为红斑和紧张的水疱。此类患者的血清中可检测到IgG基底膜（BMZ）抗体，损伤部位的基底膜可检测到线性IgG或C3沉积。BP患者血清中自身抗体的靶抗原是BP和BP，也称作BPAG1和BPAG2。这两种抗原的分子量分别是kD和kD。由于所在部位的原因，BP被认为是自身抗体的直接靶点，而抗BP自身抗体则被认为是其继发性产物。

图注：组织病理示类天疱疮水疱位于表皮下，天疱疮水疱位于表皮内。免疫荧光示IgG、C3在类天疱疮线状沉积于基底膜带（箭），在天疱疮呈网状沉积于棘细胞间。

图注：天疱疮与大疱性类天疱疮的鉴别

研究表明天疱疮患者血清抗Dsg抗体与疾病表型、病情、活动性存在明显相关性，测定其存在和滴度对临床诊断与治疗有重要指导意义。我院皮肤科开展水疱病抗体检测，是阜阳市为数不多开展此技术的公立医疗机构。该项目的开展既契合了国家卫健委《医院医疗服务能力基本标准和推荐标准》中对皮肤科大疱性皮肤病等重症皮肤病的诊治基本要求，同时为水疱病患者的临床治疗有效性评价和疾病预后提供了重要科学依据，带来了福音和便利。

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水疱病抗体检测门诊楼三楼东头皮肤科1诊室

文/皮肤科毛宁

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