跟温泉亲密接触后，居然出现这样的症状

主要症状及体征

一般状况：30岁，从事温泉行业。

主诉：因四肢水肿性红斑、结节伴发热5d于年11月16日入本院。

现病史：患者就诊前半个月去日本考察温泉项目，5d前饮酒后出现咽痛不适，自服阿奇霉素0.5，午后双下肢出现黄豆至蚕豆大小水肿性红斑、结节，伴疼痛，到诊所测体温37.8℃，给予静脉滴注抗病毒药物，口服抗过敏药物治疗（药名不详），病情未见好转，皮疹数量渐增多，入院前1d再次来我院，体温38.5℃，伴全身不适、乏力、肌肉酸痛，咽痛加重，纳差，恶心，呕吐1次，为胃内容物，无咳嗽、咳痰。查血常规：白细胞12.21*10^9/L、中性粒细胞0.、淋巴细胞0.。

既往史：既往身体健康，无遗传病史。

一般情况尚可，体温38.5℃，脉搏88次，呼吸22次，血压/74mmHg，右侧扁桃体Ⅱ度肿大，各系统检査未见异常。皮肤科检查：四肢见密集分布的黄豆至蚕豆大小水肿性红斑、结节，以伸侧较多，屈侧少数，隆起于皮肤表面，浸润，不融合，境界清楚，对称分布，表面温度高，压之褪色，有触痛；口唇黏膜、眼睑轻度肿胀；咽部黏膜充血，悬雍垂见粟粒大2～3个疲点，Koplik斑（-）。

白细胞11.62*10^9/L、中性粒细胞0.84、淋巴细胞0.12，C反应蛋白.00mg/L（参考值＜0.8mg/L，下同），血细胞沉降率18mm/1h。总胆红素27.9μmol/L（3.2～23.5μmmol/L）、直接胆红素9.3μmol/L（0～8.0μmmol/L）、乳酸脱氢酶IU/L（90.0～.0IU/L）、钠.2mmol/L（～mmol/L）、总胆汁酸17.0μmol/L（0.00～14.00μmmol/L）、唾液酸mg/L（～mg/L），EB病毒衣壳抗原-IgG（+），巨细胞病毒IgG（+），风疹病毒IgG（+），单纯疱疹病毒IgG（+），梅毒螺旋体明胶凝集试验（-），快速血浆反应素环状卡片试验（-），HIV（-）。呼吸道病原体嗜肺军团菌lgM（+），肝胆胰睥肾B超、胸部正侧位片、心电图未见异常。T淋巴细胞亚群：CD4+细胞21.76%（25.8%～41.6%）、CD8+细胞39.70%（18.1%～29.6%），自身抗体检验、体液免疫功能系列、ANCA正常，血培养5d无菌生长，结核菌素纯蛋白衍生物试验（-）。皮肤组织病理（小腿伸侧结节）：真皮小血管周围见少量淋巴细胞浸润，皮下脂肪小叶及脂肪细胞间见淋巴细胞浸润，小血管管壁增厚，有淋巴细胞浸润，红细胞外渗（图3，4）。

结节性红斑

图1患者双下肢密集分布的黄豆至蚕豆大小水肿性红斑、结节

图2咽部黏膜充血，悬雍垂见粟粒大2-3个瘀点

图3小腿结节组织病理：真皮小血管周围见少量淋巴细胞浸润（HE*）

图4皮下脂肪小叶及脂肪细胞间见淋巴细胞浸润，小血管管壁增厚，有淋巴细胞浸润，红细胞外渗（HE*）

最后诊断

非肺炎型军团菌病（庞蒂亚克热）

治疗经过

莫西沙星口服（商品名拜复乐）0.4g，每天1次，复方甘草酸苷80mg每天1次静脉滴注，胸腺五肽10mg肌内注射每周3次，治疗后第5天体温降至正常，四肢肌肉酸痛感明显减轻，咽痛缓解，皮疹转淡，治疗12d后皮损变平，颜色由鲜红色转为暗红色、淡黄色，病情稳定出院。1个月后复诊时皮疹已消退，留有色素沉着。3个月后CD4+细胞25.78%、CD8+细胞42.89%。

病例讨论

军团菌广泛存在于自然环境水和供水系统中，人因吸入含有军团菌的气溶胶和污染水而感染，并在肺泡上皮细胞和单核巨噬细胞内增殖。本例患者从事温泉行业，半个月前曾去日本考察温泉项目，其中排水管道、空调、淋浴器均可能造成军团菌污染。

军团菌感染常引起军团病和非肺炎型军团菌病（庞蒂亚克热），军团病通常以一种严重的肺炎伴发多个系统肺外表现，但是，非肺炎型军团菌病肺部症状轻，临床表现与流感不易区分，该患者属于庞蒂亚克热。军团菌感染肺外表现有胃肠道症状、肝功能异常、肾衰或中枢神经系统并发症，但皮肤损害较少见，至今文献报道仅见10例左右，主要表现为多形性红斑、弥漫性红丘疹、结节性红斑、紫癜等。年Helms报道1例嗜肺军团菌感染后出现双下肢胫前结节性红斑。年Calza等报道2例军团菌病，并发弥漫性红斑、斑丘疹。年Ziemer等报道2例军团菌患者，病情进展过程中出现弥漫性红斑、斑丘疹、水疱，考虑由军团菌所介导。

本例患者以发热、发力、纳差、咽痛、肌痛起病，皮疹表现为四肢痛性水肿性红斑、结节，伴有黏膜斑。入院后积极完善经各项检查结合临床特点排除了常见病毒疹、二期梅毒疹、药疹。皮肤病理示小叶间隔性脂膜炎，符合结节性红斑。患者除嗜肺军团菌感染外，病毒系列检测提示既往感染过EB病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒，T淋巴细胞亚群显示CD4/CD8显著降低，提示患者存在免疫功能失衡，使感染军团菌风险增加。大环内酯类和氟喹诺酮类是治疗军团菌病的首选药物。黄声雷等检测了军团菌对大环内酯类药物和氟喹诺酮类药物敏感性，结果显示军团菌对这两类药物均未产生耐药，氟喹诺酮类药物的体外抗军团菌的活性优于大环内酯类。我们根据血清学呼吸道病原体检测，明确了军团菌感染，选择敏感的抗生素后病情得到治愈。

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