四圣心源学习心得选登学习四圣心

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内容提要

中医传承讲习所第一期（年）核心课程，选用清代御医黄元御先生所著《四圣心源》为教材，耿宏慧老师讲授，医院临床医生为主体，本期课程共三十六讲。本册选录学员学习心得共二十九篇。

庚子年

七月廿四

编辑:紫萱

静心聆听

学习《四圣心源》提升临床水平

　刘红燕

　　回首年在中医传承讲习所学习《四圣心源》的经历，首先要感谢王辉武教授、李群堂主任以及来自重庆华藏书院的耿宏慧院长、热心服务的正根老师，是你们独辟视角的讲座，自身具备的渊博知识，无私的传授，周到的服务，让我学习收获满满，我拟从以下三方面和老师同学们分享。

　　一、学习初衷

　　平时在临床诊疗中遇到一些繁杂疾病也时常感到束手无策，深知自己中医理论的高度和深度不够，需要进一步学习，当时参加学习的目的是奔着中医传承讲习所的宗旨“讲真理，说实话，传真实功夫”去的，并且想通过讲习学得一些国学及佛学知识从而扩大自己的知识面。一年来很庆幸聆听到耿宏慧院长讲解的《四圣心源》和李群堂主任所讲的“五运六气”，你们真正践行了讲习所的“传真实功夫”的宗旨，而这种根源于中医传统思维且来源于临床实践的讲述，让我夯实了中医理论基础，学以致用，不断提高的临床疗效，也成了我能坚持学习的源动力。

　　二、学习所得

　　（一）淡泊自然的人生观

　　《黄元御·五情缘起》中提到：“物情乐升而恶降，升为得位，降为失位.得位则喜，未得则怒，失位则恐，将失则悲，自然之性如此”，细思量，人生也是如此，黄元御一生的坎坷遭遇，让他不仅悟得自然之理，也深明人生之理，升降浮沉酸甜苦辣，乃人生滋味，顺利时不宜过喜，跌入低谷时不要过悲，顺其自然，淡泊明志，心神安定，方得颐养天年，医生心静安定，更能查脉辨病，治病救人。

　　（二）建立牢固的中医思维，留心处处皆学问

　　有人说过：理论高度决定了你的深度。这句话放在中医人身上也同样适用，中医理论高度决定了中医水平，那么以中医思维建立起来的中医理论至关重要，耿宏慧院长首讲即以《中医思维》开篇，要求大家从学习河图洛书、阴阳五行、运气学说等国学基础着手，建立起牢固的中医传统思维方式，举一反三奠定好中医理论的功底，否则你的临证会如浮萍一般毫无根基流于表面，不得入门，从而丧失学习信心。

　　耿院长要求我们治病要求其本，做学问要有刨根问底的勇气，学道比学术更加重要，他在讲课中多次提到狮子、狗、人、石头的故事，给我留下深刻的印象。一个人如果把石头扔向狗，狗会去追逐石头，不断的扔就不停的追逐；如果把石头扔向狮子，狮子则会直接扑向人。在临证中我们要做聪明的狮子，找到问题背后的原因，不做执着于问题表象的傻狗。同时他也告诉我们学中医不仅要从书本中学习，而且要在生活中学习，留心处处皆学问，观察自然现象及身边的一草一木，勤于思考，你的中医水平才会得到提高。

　　（三）黄元御的整体观

1、土枢四象、一气周流的整体观。“中气者阴阳升降之枢纽，所谓土也”；“四象之内，各含土气，土郁则传于四脏，而作诸味，调和五脏之原，职在中宫也”。黄元御十分重视中土脾胃的作用，提出脾胃为五脏气机之枢轴，内伤杂病的治疗，强调中土，恢复脾升胃降之常，阴平阳秘，从而达到痊愈的目的。、六经气化。黄元御精研《内经》运气气化和《伤寒论》六经理论，从而将二者融合，形成六经气化的思想，认为六经之病皆为气化之病，以运气理论全面阐释伤寒六经的生理特点和病理特征，临床应用气机气化来治疗疾病，可将复杂的疾病简单化，不用考虑西医病名，只要确定气机气化问题，即可按照六经气化的方法治疗。

　　（四）灵动而实用的五行

　　《四圣心源·五行生克》曰：“其相生相克，皆以气而不以质也，成质则不能生克矣”。黄元御的五行观是对五行学说的发展，实为点睛之笔，耿老师的讲述让五行变得有血有肉立体起来，更易为临床所用，我们容易理解如“木性发散，敛之以金气”的含义及临床使用，而不是呆板的斧头砍木头即为金克木。

　　每一次学习黄元御的学术思想，我的脑海里都会浮现出一句诗词“不识庐山真面目，只缘身在此山中”，不论是他的土枢四象、一气周流的整体观理论，还是六经气化的整体观理论等等，都是让我们远处观山，将复杂的疾病简单化，他的气机气化图，在我们的眼里甚至是三维、四维的，他让中医的整体观立体和流动起来，从而更加适用于临床。

　　三、学以致用

　　医案实录（一）：太阴主升，己土升则癸水与乙木皆升——《四圣心源》

　　王某，女，58岁，年6月16日初诊。双下肢环形红斑3月前医诊断为双下肢离心性环形红斑，初期西医认为有自限性不需治疗，后见其病日久不愈，给予抗生素治疗不效，后易医与中医清热解毒利湿汤剂治疗，红斑增多，高血压病史。来诊见多个环形红斑密布皆分布小腿伸侧呈对称性分布，色紫红，局部扪之皮温热感，有小结节，微痛稍痒，口淡无味，服中药后大便偏稀舌侧见瘀斑，舌淡暗，舌体略胖，苔黄腻不干，脉关尺弦滑，患者因病久治不愈面有愁容，BP/90mmhg。

　　辨证：土湿木郁夹瘀化热，处以补中益气汤合桂枝茯苓丸加减：党参30g，炒白术15g，黄芪30g，陈皮10g，升麻15g，柴胡6g，桂枝15g，茯苓0g，赤芍15g，丹皮15g，苍术15g，薏苡仁30g，银花藤30g，黄柏10g，萆薢15g，当归10g，香附15g，桃仁15g，5剂。嘱病人观察血压，按常规服用降压药。

　　二诊：药后红斑变化不显著，扪之皮温不高，大便稀溏日两次，BP/90mmhg。上方减银花藤、桃仁，加干姜10g，泽泻15g，黄芪40g，7剂。因首诊病情变化不大，病人信心不足，嘱病人无论治疗好坏皆告知，病人未来三诊。二月后因感冒来诊，告知药后红斑已愈。

　　按：本案病员追加问诊，平素喜温饮，不喜寒凉，素体脾胃虚寒，患病后凉药杀伐致脾阳更虚，土湿木郁日则血病，湿邪夹瘀日久郁则热生，按黄师思路：“土之所以升者，脾阳之发生也”，“太阴主升，己土升则癸水与乙木皆升”，给予补中益气丸升己土，桂枝茯苓丸升乙木且活血化瘀，银花藤透热，三妙散清利下焦湿热，萆薢分清利湿，香附行气疏肝，因担忧升发之药影响血压，故嘱病人监测血压，二诊病员血压反有所下降，二诊扪之皮温不高，大便稀溏，故减银花藤、桃仁，加入温中的干姜，泽其不足，泻其有余。从本案中可以看出对于未接触过的疾病自己并不是特别有信心，学习初期对黄师的理论理解不透；且以常规肝阳上亢的思路理解高血压的成因，担心中药会引起血压增高的副作用。

　　医案实录（二）：泻火伐阳，病家无不夭亡于滋润，此古今之大祸也——《四圣心源》

　　艾某某，女，6岁，年10月0日初诊因胸闷气短半月伴轻微咳嗽就诊。半月前恶寒发热咳嗽在某诊所就诊，诊断上呼吸道感染，给予抗生素（不详）静滴10天，口服清肺化痰中成药，上述症状明显好转，但逐渐出现胸闷气短动则加重，夜间更甚，偶尔咳嗽，咯少量白粘痰，医院经多项检查，考虑：肺部真菌感染？建议住院治疗，并告知如与抗真菌药物价格昂贵，病人转而求助于中医，请科室主任共同商讨治疗对策，肺ct见：双肺见多个薄壁空洞，周边无卫星灶，建议病人入院做支气管肺泡灌洗，以明确诊断，病人坚持中医治疗，症见：胸闷气短动则加重，微咳少许泡沫痰，神倦乏力，口干少饮，舌质淡红，苔白体胖，脉沉细。

　　辨证：脾肾阳虚，湿阻三焦，之前恰好听到耿老师在课堂上详细解析了薛振声老师的全息汤，遂选用薛振声老师颇具整体观的方剂全息汤加减：柴胡15g，桂枝10g，白芍10g，瓜蒌15g，薤白10g，枳实10g，苍术15g，陈皮15g，厚朴15g，白术15g，茯苓15g，猪苓10g，泽泻15g，生地10g，丹皮10g，甘草10g，干姜10g，五味子10g，细辛5g，党参30g，巴戟天0g，5剂。

　　二诊：咳嗽胸闷气短症状减轻，继守原方7剂。

　　三诊：胸闷气短咳嗽症状消失，仍觉精神倦怠，原方加淫羊藿30g，7剂。

　　四诊：医院复查肺CT：肺部空洞已吸收，可见少许索条影，建议病人停服药物，病员来院告知后，要求再服原方7剂巩固疗效。

　　按：病人因上呼吸道感染过长时间使用抗生素和清热化痰的中药，先损脾阳，后伤肾阳，火衰者泛滥而生寒饮，三焦气化失常，母病及子，寒湿停聚于肺，三焦皆病寒湿。全息汤是薛振声老师依据系统观、整体观拟定的，他认为疾病整体观关键在少阳，《内经》云：“凡十一脏皆取决于胆也”，以小柴胡汤中柴胡甘草为基础方，加入治上焦枳实薤白桂枝汤，治中焦湿困的平胃散，治下焦水停的五苓散，再加入治疗血分证的生地、丹皮而成，全方具有升阳力气、疏风散寒、调和营卫、开胸化痰、化湿运脾、利水清血等功能，在治疗中加入补气的党参，温补肾阳的巴戟天、淫羊藿，共同取得疗效。

　　本案辨证治疗并不复杂，但病人的治疗经历让人印象深刻，临床中并不少见。“泻火伐阳，病家无不夭亡于滋润，此古今之大祸也”，黄元御在几百年前的真知灼见，发人深省，在今天仍然具有广泛的指导意义，我们在临证中应避免犯这样的错误。

　　（作者单位：医院呼吸科）