678风湿热诊断和治疗指南201

1概述

风湿热（rheumaticfever，RF）是一种由咽喉部感染A组乙型溶血性链球菌后反复发作的急性或慢性的全身结蹄组织炎症，主要累及关节、心脏、皮肤和皮下组织，偶可累及中枢神经系统、血管、浆膜及肺、肾等内脏。临床表现以关节炎和心脏炎为主，可伴有发热、皮疹、皮下小结、舞蹈病等。本病发作呈自限性，急性发作通常以关节炎较为明显，急性发作后常遗留轻重不等的心脏损害，尤其以瓣膜病变最为显著，形成慢性风湿性瓣膜病。

本病多发于冬春阴雨季节，寒冷和潮湿是重要的诱因。发病可见于任何年龄，最常见为5～15岁的儿童和青少年。发病率的高低往往与生活水平有关，居室过于拥挤、营养低下和医药缺乏有利于链球菌繁殖和传播，多构成本病的流行。随着流行病学的变化，风湿热的临床表现也发生变异，暴发型少，隐匿性发病较多，轻度或不典型病例增多。

2临床表现

2.1症状与体征

2.1.1前驱症状

在典型症状出现前1～6周，常有咽喉炎或扁桃体炎等上呼吸道链球菌感染表现。

2.1.2典型表现

风湿热有5个主要表现：游走性多发性关节炎、心脏炎、皮下结节、环形红斑、舞蹈病，这些表现可单独出现或合并出现，并可产生许多临床亚型。

2.1.2.1关节炎：最常见的临床表现，呈游走性、多发性关节炎，以膝、踝、肘、腕、肩等大关节为主，局部红、肿、灼热、疼痛和压痛。关节疼痛通常在2周内消退。可反复发作，但关节不变形。

2.1.2.2心脏炎：常有活动后心悸气短，二尖瓣炎时可有心尖区收缩期杂音或低调舒张期杂音，窦性心动过速，心包受累可检出心包积液，心脏炎严重时可出现充血性心衰。

2.1.2.3环形红斑：出现率6%～25%，分布在四肢近端和躯干。

2.1.2.4皮下结节：稍硬、无痛性小结节，位于根据伸侧的皮下，发生率2%～16%。

2.1.2.5舞蹈病：常见于4～7岁儿童，为无目的、不自主的躯干或肢体动作，面部可表现为挤眉弄眼、摇头转颈、呶嘴伸舌，肢体伸直和屈曲、内收外展、旋前和旋后等无节律的交替动作，激动兴奋时加重，睡眠时消失。发生率3%左右。

2.1.2.6风湿热症状：活动期可有多汗、鼻出血、瘀斑、腹痛等。

2.2实验室检查

2.2.1链球菌感染指标

咽拭子培养的链球菌阳性率在20%～25%；抗链球菌溶血素“O”（ASO)阳性，在感染后2周左右出现。阳性率50%～75%。抗DNA酶-B与ASO二者联合阳性率可提高到90%。以上检查只能证实患者在近期有A组乙型溶血性链球菌感染。

2.2.2急性炎症反应指标与免疫学检查

急性期血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）阳性率增高，可达80%。

2.2.3心电图及影像学检查

心电图可见窦性心动过速、P-R间期延长和各种心律失常。超声心动图可发现早期、轻症心脏炎，或少量心包积液。

3诊断要点

3.1典型的风湿热

美国心脏协会年修订的Jones诊断标准

主要表现：1.心脏炎①杂音，②心脏增大，③心包炎，④充血性心力衰竭/2.多发性关节炎/3.舞蹈症/4.环形红斑/5.皮下结节

次要表现：

1.临床表现①既往风湿热病史，②关节痛，③发热

2.实验室检查①ESR增快，CRP阳性，白细胞增多，贫血；②心电图：P-R间期延长，Q-T间期延长

链球菌感染证据：1.近期患过猩红热，2.咽培养溶血性链球菌阳性，3.ASO或风湿热抗链球菌抗体增高

若有前驱的链球菌感染证据，并有2项主要表现或1项主要表现加2项次要表现者，高度提示可能为急性风湿热。

3.2世界卫生组织（WHO）～年修订标准

对Jones标准作出如下改变：①对伴有风湿性心脏病的复发性风湿热的诊断标准明显放宽，只需具有2项次要表现及前驱链球菌感染证据即可确立诊断；②对隐匿性发病的风湿性心脏炎和舞蹈病也放宽，不需要有其他主要表现，即使前驱链球菌感染证据缺如也可作出诊断；③对多关节炎、多关节痛或单关节炎可能发展为风湿热给予重视，以避免误诊及漏诊。

3.3不典型或轻症风湿热

可能风湿热的诊断：①细心问诊及检查以确定有无主要或次要表现；②医院可作特异性免疫指标检查；③彩色多普勒超声心动图、心电图和心肌核素检查；④排除风湿热可能的疾病。

4治疗方案及原则

治疗目标：清除链球菌感染、控制临床症状、处理各种并发症。

4.1一般治疗：注意保暖，有心脏炎和急性关节炎早期应卧床休息。

4.2清除链球菌感染灶：首选苄星青霉素万U/次（体质量27kg以下用60万U/次），肌肉注射，1次/d，连用2～4周。

4.3抗风湿治疗：

对单纯关节受累首选非甾体抗炎药，常用乙酰水杨酸，疗程6～8周。对已发生心脏炎者，一般采用糖皮质激素，疗程至少12周。

亚临床心脏炎：只需定期追踪及坚持长效青霉素预防，无需特殊处理。

对有舞蹈病的患者在上述治疗基础上，首选丙戊酸。

4.4并发症的治疗：针对肺部感染、心功能不全、心内膜炎等做相应处理。

5预防

初级预防：加强儿童、青少年的保健和卫生宣教工作，建立迅速而有效的医疗保障系统，通过阻断A组乙型溶血性链球菌感染的传播，以阻止风湿热的发生。

二级预防是预防风湿热复发或继发风湿性心脏病。对再发风湿热或风湿性心脏病的继发性预防用药：应视病情每1～3周肌肉注射苄星青霉素1次，至链球菌感染不再反复发作后，可改为每4周肌肉注射1次。对青霉素过敏或耐药者，可改为红霉素，或林可霉素、头孢类或喹诺酮类亦可，近年提出阿奇霉素5d疗程方法。继发性预防期限：年幼患者、有易感倾向、反复风湿热发作、有过心脏炎或遗留瓣膜病者，预防期限应尽量延长，最少10年或至40岁，甚至终生预防。对曾有心脏炎，但无瓣膜病遗留者，预防期限最少10年，儿童患者至成年为止。对单纯关节炎，预防期限可稍缩短，儿童患者最少至21岁或持续8年，成人患者最少5年。

6预后

大约70%的急性风湿热患者可在2～3个月内恢复，急性期65%左右的患者心脏受累，如不及时治疗，70%可发生心脏瓣膜病。

[本资料由朱明恕主任医师根据《风湿热诊断和治疗指南》（）编写]

（本指南刊登于《中华风湿病学杂志》年第7期。如欲全面详尽了解，请看全文）

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