不明高热的原因

不明原因发热的诊断思维

目前不明原因发热(feverofunknown

origin，FUO)的诊断主要是采用

Petersdorf的标准，即同时满足发热病程

≥3周、体温多次≥38．3℃、经1周详细

检查仍未明确诊断3个条件才能诊断。此

概念的优点主要是剔除了病因较明确、诊

断较容易的一些发热，专指临床上较常见

且真正难诊断的患者。对于FUO患者，

正确的思维方法对明确诊断和找到病因十

分重要。有学者曾指出，Peopletalk

abouttechnicalerrorsinmed-icine，but

noonetalksaboutthinkingerrors;哲学

家柏拉图也曾说过，思维的危机决定了一

个人一生的危机。据此，本文将对FUO

的诊断思维方法进行阐述。

1.思维方式

思维方式是人们大脑活动的内在程式，其

对人们的言行起决定性作用，什么样的思

维决定一个人采取什么样的行动。思维方

式主要有横向思维(lateralthinking)和纵向

思维(verticalthinking)等方法。

横向思维是指思维有其横向、往宽处发展

的特点，此种人思维面一般较为开阔，且

善于举一反三。有一个形象的比喻，横向

思维就像河流，遇宽广处，很自然的蔓延

开来，但欠缺的是深度不够。横向思维依

靠横向的、发散的思维理论依据，训练了

人们的创造性、革新性。纵向思维遵循一

条最明显的思维路线，即直上直下地思

考。纵向思维者对局势采取最理智的态

度，从假设“一前提”“一概念”开始，进而

依靠逻辑认真解决，直至获得问题答案。

横向思维者是对问题本身提出问题、重构

问题，倾向于探求观察事物的所有不同方

法，而不是接受最有希望的方法，并按照

去做。而纵向思维采用线性思考或垂直思

考，主要依靠逻辑思维的理论依据，训练

了人们思维的严密性。

2.诊断思维模式

在FUO的诊断过程中，常用的思维方法

也是这两种:特征思维法(纵向思维)和概率

思维法(横向思维)，二者往往结合使用，

这与日常生活中辨别方向的思维方式异曲

同工。众所周知，北极星属于小熊星座，

是北方天空的标志，是夜空能看到的亮度

和位置较稳定的恒星，千百年来地球上的

人们靠其星光来辨别方向和导航，北极星

有着引领我们到达目标的意义，迷路的人

们都会抬头寻找北极星。那么，如何寻找

北极星呢?

第一种方法，假如你是幸运的，抬头一

望，恰好是北方，发现了北极星最近

的“标志物”———北斗七星，通过斗口的

两颗星连线，朝斗口方向延长约5倍远就

是北极星。这是一种纵向思维的方法，发

现北斗七星，引申过去，就找到北极星。

在FUO的诊断过程中，对于一些有明确

诊断特征或潜在诊断价值线索(potential

di-agnosticclues，PDCs)的患者(就像北

斗七星)，采用特征思维法(纵向思维)进行

针对性的检查，迅速明确诊断(找到北极

星)。

第二种方法，假如你不够幸运，抬头一

望，满天星斗，不辨东西。那首先分清东

南西北，可参考树干年轮等定向法(树木

的生长方向多指向南方)，先找到北方，

确定大体方向，搜寻北斗七星，这是横向

思维的方法;继而回到纵向思维，直达北

极星。在FUO的诊断过程中，对于无明

确诊断特征或诊断线索的患者，采用概率

思维法即横向思维，先确定诊断方向(先

分清东南西北，即确定是感染性疾病、肿

瘤性疾病，还是自身免疫性疾病)，进行

初步检查，找到诊断线索后(找北斗七

星，即阳性检查结果)，再安排针对性检

查，迅速明确诊断(找到北极星，即具体

疾病)。

3.特征思维诊断法及应用范例

3.1思维方法的确立

在FUO的临床诊断中，需要从事物个性

来考虑，“一叶落知天下秋”。某些临床表

现，可成为明确诊断和缩短诊断时间的关

键，即笔者曾提出的纵向思维诊断法，也

称之为特征思维诊断法。其主要方法是抓

住临床表现、体格检查和初步实验室检查

中的某一有意义的特征点，直接切入病因

正题，展开相关的检查计划和治疗方案。

特征思维诊断法是临床诊断思维模型化原

则的具体体现，这要求临床医生在不断优

化系统思维的基础上，对FUO的常见病

因建立最合理的诊治思维模式，是知识和

经验的浓缩形式，是长期学习和反复实践

的结晶。

3.2思维应用范例

临床上有些FUO患者具有一些诊断特征

或症候群，临床医师应学会善于抓住这些

诊断特征或线索。举例如下。

3.2.1睾丸肿痛:中年男性患者发热未明1

月余，偶然查体发现睾丸触痛，根据这一

重要临床特征，追问疫区接触史，布鲁杆

菌抗体阳性，诊断为布鲁菌病。思维启

示:睾丸痛的FUO需除外布鲁菌病。

3.2.2用氯丙嗪则热退:中年女性高热1周

余，应用解热镇痛药和地塞米松等退热无

效，仅氯丙嗪能退热，考虑中枢神经系统

病变，MRI检查示垂体卒中。思维启示:

一般退热药和糖皮质激素无效的发热，需

除外中枢性发热，往往需氯丙嗪退热。

3.2.3老年女性FUO:老年女性发热半年

余，医院行多项检查均未明确病

因，考虑自身免疫性疾病可能性大。建议

查血管炎相关抗体，确诊为巨细胞性动脉

炎。思维启示:老年人结缔组织病应首先

考虑血管炎性病变。

3.2.4淋巴结增大:某FUO患者出现颈部

淋巴结增大，超声检查示颈部淋巴结之间

相互融合，那么淋巴结融合就是本例临床

最重要的特征。临床上造成淋巴结融合的

疾病主要为淋巴瘤、结核和结节病，按此

思路进行下一步的诊断检查。淋巴结增大

原因:①感染性疾病:发热伴局部或全身性

淋巴结增大且伴压痛为细菌或病毒感染的

特点，结核性淋巴结增大呈中等硬度、压

痛，但可有自发痛，淋巴结可成串排列或

互相融合，亦可和皮肤粘连。②肿瘤性疾

病:呈渐进性，持续性增大，往往无缩小

倾向。恶性肿瘤引起的淋巴结增大临床上

以转移癌最多见，特点为质硬，边缘及表

面不规则。左锁骨上窝淋巴结转移

(Virchow淋巴结)多来源于胃等消化道恶

性肿瘤，右锁骨上窝淋巴结多来源于食管

及纵隔、肺等恶性肿瘤。恶性淋巴瘤及白

血病所致淋巴结增大多为全身性，无痛，

质韧，有橡皮样弹性感，表面光滑，不对

称。恶性淋巴瘤的淋巴结增大可互相粘连

成团块状，并可出现饮酒后淋巴结疼痛或

骨痛(Alcohol-relatedpain)，为其特征之

一。③结缔组织病:以腋下多见，其次为

颈部。增大淋巴结多无痛、质软，从米粒

大小至数厘米不等，其特点为消长与疾病

活动相关。另外，上呼吸道感染合并颈部

淋巴结肿痛要考虑坏死性淋巴结炎，该病

的病理改变与结核感染相近，鉴别诊断最

好行抗酸染色。淋巴结病理检查的要点是

注意淋巴结取材的完整。

3.2.5异型淋巴细胞增多:正常血液中偶可

见到异型淋巴细胞，亦称Downey细胞或

病毒细胞，已知此细胞属T淋巴细胞，正

常时多≤0．01。病毒性肝炎、流行性出

血热、输血后综合征(可能是巨细胞病毒

感染)患者异型淋巴细胞可增多，≥0．05

时对病毒感染有诊断意义;而传染性单核

细胞增多症患者可≥0．10，甚至达0.20

～0.30。异型淋巴细胞亦可见于疟疾、结

核、布鲁菌病，以及对氨基水杨酸钠、苯

妥英钠等药物所致的变态反应。

3.2.6皮疹:①环形红斑是在躯干及四肢扩

散的环形皮肤损害，为诊断风湿热的标准

之一。②游走性红斑是Lyme病的临床特

点。③Epstein-Barr病毒感染及巨细胞病

毒感染引起的单核细胞增多症的皮疹一般

较轻，但若给予青霉素或氨苄青霉素类抗

生素治疗，则有50%～90%患者可出现明

显斑丘疹损害，这种情况并不意味着对青

霉素类抗生素过敏，而对病因诊断有提示

作用。④地方性斑疹伤寒早期的典型表现

为四肢远侧端(包括手掌和足底部)出现压

之不褪色的丘疹，在疾病后期丘疹向躯干

蔓延，时间长久的丘疹可发展为皮下点状

出血。⑤流行性斑疹伤寒的皮疹首先见于

腋下，然后向肢体远侧端扩展，通常不侵

犯手掌和足底部。⑥药物性皮疹不一定有

瘙痒感。发热者服药后出现皮疹者，应疑

及药物热及感染性疾病;若用药后出现发

热和皮疹者，药物热可能性大。

3.2.7其他诊断提示:①血小板减少合并肾

损害或精神症状，外周血出现破碎红细胞

的，要考虑血栓性血小板减少症。②久治

不愈的肺炎需排除阻塞性肺炎(肺

部肿瘤);不明原因的低钠血症要考虑肿瘤

(尤其是肺癌)所致异位内分泌综合征。③

发病时月经前的发热很快消失应考虑生殖

器结核。④短期发热合并肾损害要除外钩

端螺旋体病;全身疾病合并有肾脏损害要

除外结缔组织病。⑤类似脓毒症患者出现

肺水肿，要考虑毛细血管渗漏综合征。⑥

肿瘤患者发热的原因常为肿瘤病情恶化，

如实体瘤广泛转移、淋巴瘤累及内脏等;

或感染性疾病，感染病原体常为革兰阴性

杆菌或真菌，且常伴有中性粒细胞减少。

⑦不明原因多系统损害或难以解释的疾病

需考虑中毒［9］。⑧容易忽略的隐匿病

灶往往是发热的“根”，如肝脏、膈下、脊

柱、盆腔、鼻旁窦和乳突的感染，眼底检

查有助于发现粟粒性结核，肛门指诊有助

于发现前列腺及盆腔脓肿，故应列为常规

检查项目。⑨结核菌素试验的特异性反应

对成年人结核病而言，阴性结果有除外结

核的诊断意义，强阳性结果有肯定结核的

意义。

4.概率思维诊断法

4.1思维方法的确立

许多FUO患者都不具备诊断特征，当遇

到这些患者，临床医师往往不知从何处下

手进行检查和治疗，这时应采用概率思维

法，从宏观上找出诊断方向，安排进一步

的诊断和治疗方案。所谓概率法，是一种

横向思维模式，即从临床一般资料中，根

据不同疾病发病的概率，找出大的诊断方

向，如感染、肿瘤和结缔组织病等，列出

优先考虑、需鉴别诊断的几类疾病，再展

开相应的检查计划［12］。

例如，一个FUO5年的年轻女性，应首

先考虑结缔组织病。从发病概率角度分

析:①随发热时间的延长，感染性疾病逐

渐减少，肿瘤和结缔组织病增加;②时间

越长，年龄越小，结缔组织病所占比例越

大。又如，对于一个发热2月余的老年

人，则应首先考虑结核等特异性感染疾

病、血液系统肿瘤和血管炎性结缔组织性

疾病。从发病概率角度分析:①随着发热

时间的延长，感染性疾病逐渐减少，肿瘤

和结缔组织病增加;②发热时间越长，年

龄越大，肿瘤性疾病所占比例越大;③老

年人结缔组织病中巨细胞动脉炎占首

位;④老年人FUO中，随着热程的延长，

实体瘤的比例减少，血液系统肿瘤的概率

增加。因此，采用概率思维法，确定上述

三个诊断方向，安排相应检查。在检查过

程中如发现有特征性的信息，如血液检查

发现与风湿免疫性疾病有关的抗体增高，

则转而采用特征思维法，由原来的横向思

维转为纵向思维，围绕风湿性疾病尤其是

血管炎性疾病进行检查和治疗。

4.2概率思维的主要规律

4.2.1热程与病因的关系:临床上短程发热

时间＜2周，中程发热2周～2个月，长

程发热≥2个月。随发热时间延长，感染

性疾病逐渐减少，肿瘤和结缔组织病增

加。感染性疾病平均热程81．3d，肿瘤

．5d，结缔组织病．9d。发热

＞3个月者，感染性疾病占21%。时间越

长，年龄越大，肿瘤性疾病所占比例越

大;时间越长，年龄越小，结缔组织病所

占比例越大。

4.2.2性别及年龄与病因的关系:青年女性

的FUO多考虑泌尿系感染和结缔组织

病。29岁以下的青年，结缔组织病所占

比例较高，70岁以上者则少见。50岁以

上者恶性肿瘤所占比例明显较高。女性发

病率多于男性的疾病主要有泌尿系感染、

红斑狼疮、胆道感染、肺外结核;男性多

于女性的疾病主要有恶性淋巴瘤、肝癌、

肺结核、阿米巴肝脓肿。

4.2.3解热镇痛药效果与病因的关系:对肿

瘤性发热可有明显退热功能，并可降至正

常以下;对结缔组织病可略退热，但不能

降至正常;对感染性发热多无明显效果。

反复高热的患者给予解热剂时也可引起突

然寒战，这是体温显著抑制后肌肉发生代

偿性收缩的结果，注意不要和高热混淆。

4.2.4感染性疾病概率:根据我们及其他学

者既往研究结果，如考虑感染性疾病，诊

断概率依次为:①成年人:结核病(21．

4%)，伤寒等特殊感染(18．2%)，局灶性

脓肿(13．5%)，脓毒症(11．6%);上述4

种疾病占感染性FUO的64．7%，占所有

FUO的38．0%。②老年人:局灶性脓肿占

所有感染性FUO的66．5%，占所有

FUO的36．2%;结核占16．7%，脓血症

占9．3%。

4.2.5肿瘤性疾病概率:根据我们及其他学

者既往研究结果，如考虑肿瘤性疾病，诊

断概率依次为:①成年人:恶性组织细胞病

(22.1%)，恶性淋巴瘤(21.3%)，急性白

血病(18.2%)，原发性肝癌(15.7%)，

这4种病占所有肿瘤的77.3%，占FUO总

数的13.9%。②老年人:实体瘤(25.9%)，

恶性淋巴瘤(25.4%)，恶性组织细胞病

(14.8%)。

4.2.6结缔组织病概率:根据我们及其他学

者既往研究结果，如考虑结缔组织病，诊

断概率依次为:①成年人:系统性红斑狼疮

(31.9%)，风湿热(14.1%)，类风湿关节炎

(13.2%)，成人Still病(11.7%)，上述4种

疾病占所有结缔组织病发热的71.8%，占

FUO总数的10.3%。②老年人:巨细胞动脉

炎居首位，占所有结缔组织病的25.5%;结

节性多动脉炎占17%，混合型结缔组织病

占15%，其次为皮肌炎占11%。

4.2.7其他导致FUO的疾病:药物热

(29.7%)和功能热(12.7%)占少见发热疾病

总数的42.4%，占FUO总数的1.4%。但

是，约有10%的FUO患者不能明确诊

断，其中35岁以下患者中约96%最终会

退热，但老年人仅68%最终退热。

法国哲学家和数学家帕斯卡曾说过，人只

是自然界的一根脆弱的芦苇，但这是一根

会思考的芦苇。总之，在FUO这类疑难

病的诊断中，应用哲学思维指导临床诊

断，培养正确的临床思维，树立正确的思

维方式，对明确诊断治疗十分重要。

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