烧伤护理

指由热力(热水、热油、热粥，蒸汽、火焰,高温金属）电流，放射线及某些化学物质（如酸、碱、磷、镁）作用于人体所造成的损伤的总称，其中以热力烧伤最常见。

——烧伤

烧伤的病理生理

烧伤的病理改变取决于热力的温度和热力作用时间；其次烧伤的严重程度与烧伤的部位、原因有关。

烧伤主要的致死原因是：窒息、烧伤败血症、多系统器官功能衰竭。

我是一条磨人的分割线

烧伤分期

急性体液渗出期（休克期）

急性感染期

创面修复期

康复期

休克和感染是烧伤病人死亡的主要原因。

第一课/急性体液渗出期（休克期）

特点：烧伤的热力作用→毛细血管通透性增加，大量血浆外渗，表皮与真皮之间形成水泡和组织水肿。

2-3h开始，6--8h达高峰，48h后开始回吸收。因此，烧伤后48h内容易出现低血容量性休克。48小时后渗液开始吸收，表现为血压趋于稳定，尿量增加。

第二课/急性感染期

特点：皮肤屏障破坏，创面、渗液利于细菌繁殖产生毒素，渗出液回吸收入血，发生全身性感染（毒血症、败血症）。烧伤越深越大，感染机会越多越严重。

第三课/修复期

Ⅰ°3-7d自行修复，不留瘢痕

浅Ⅱ°2w愈合，留有色素沉着，无瘢痕

深Ⅱ°3-4w愈合，留有瘢痕

Ⅲ°靠皮肤移植修复，留有瘢痕，影响功能

第四课/康复期

深度烧伤→瘢痕→影响外观，功能→锻炼，整形。大面积→汗腺被毁→散热调节体温↓→2-3年适应调整过程。

（一）烧伤面积

手掌法

伤员本人五指并拢后的一侧手掌面积约占体表面积的1%。

----常用于小面积烧伤或作为新九分法的补充。

中国新九分法

根据我国实测大量人体后计算获得，将人体分为11个9%，另外加上会阴部的1%。

口诀：头面颈，手臂肱，躯干会阴27，臀为5足为7，小腿13大腿21.或三三三五六七，五七十三二十一，十三十三会阴一。

注意：⑴临床总面积计算均为整数，小数点四舍五入；⑵临床诊断中一度烧伤不算在内。

（二）烧伤深度

按组织损伤的层次，按国际通用的三度四分法：

Ⅰ°浅Ⅱ°

（浅度烧伤）

深Ⅱ°Ⅲ°

（深度烧伤）

I°烧伤（红斑性烧伤）

仅伤及表皮浅层，生发层健在，再生能力强。表面红斑状、皮肤干燥无水泡、烧灼感。

2-3天脱屑愈合，短期内色素沉着，不留瘢痕。

浅Ⅱ°烧伤(水疱样烧伤)

伤及表皮及真皮浅层，剧痛，感觉过敏，水疱形成，壁薄，基地潮红，水肿明显，渗液较多（淡黄色澄清液体）2w愈合，有色素沉着。

往下看，有图

浅二度烧伤，基底面潮红

浅二度烧伤，渗液较多

深Ⅱ°烧伤（水疱样烧伤）

伤及真皮深层，可有小水疱，壁较厚，基地苍白，湿润，红白相间，痛觉迟钝，有拔毛痛，血管栓塞。3-4w愈合

深二度烧伤，基地部红白相间

Ⅲ°烧伤（焦痂性烧伤）

伤及全层皮肤甚至皮下、肌、骨骼，痛觉消失，无水疱，无弹性，干燥如皮革样，蜡白、焦黄甚至炭化成焦痂，痂下可见树枝状栓塞的血管。

（三）烧伤严重程度

我国常用的分度法为：

轻度烧伤：Ⅱ度烧伤面积＜10%

中度烧伤：Ⅱ度烧伤面积11%-30%或Ⅲ烧伤面积＜10%

重度烧伤：烧伤面积31%-50%或Ⅲ烧伤面积为11%-20%，或不足百分比但并发休克、呼吸道烧伤或合并严重的复合伤

特重度烧伤：总面积＞50%或Ⅲ°烧伤面积＞20%或已有严重并发症。

护理措施

（一）现场急救

迅速脱离热源

1.火焰烧伤：尽快灭火，脱去燃烧衣服，就地打滚或跳入水池；互救者就近用棉被、毛毯覆盖隔绝灭火。切忌用手扑打火焰、奔跑呼叫，以免增加损伤。用清水冲洗、浸泡可以止痛，带走余热。

2.化学烧伤：

酸碱烧伤→剪开脱去占有酸碱的衣服，用大量清水反复冲洗；

生石灰烧伤→先去除石灰→再用清水长时间冲洗；

磷烧伤→浸入水中或用大量清水冲洗，同时在水中拭去磷颗粒，不可暴露在空气中，防止剩余磷自燃。

3.热液烧伤：浸泡于水中或凉水冷敷。

4.电击伤：迅速脱离电源，呼吸心跳停止者，

行人工呼吸、胸外心脏按压。

抢救生命：急救首要原则，配合医生首先处理窒息、心跳骤停、大出血等危急情况。（头面颈或疑有呼吸道烧伤备氧气，气切包，保持呼吸道通畅持续生命体征监测。

预防休克：镇静止痛，呼吸道烧伤，颅脑损伤忌吗啡尽早实施补液方案，可口服淡盐水不能饮白开水。中度烧伤需转运途中建立静脉通道，持续输液

保护创面：烧伤创面在抢救时只求不再损伤和污染，不涂任何药物，避免有色药物涂抹，影响对创面深度的诊断和增加清创的困难。

尽快转送：早期避免长途转运，休克期最好就近抗休克或气管切开，待病情平稳后再转运，转运途中继续输液，保证呼吸道通畅。

（二）静脉输液

烧伤后2d内因为创面大量渗出而导致体液不足，可引起低血容量性休克，液体疗法是防治休克的关键。

补液总量（创面丢失量+生理需要量）

我国常用的烧伤补液方案是按公式计算即:

第一个24h补液量＝体重（kg）×烧伤面积（%）×1.5ml（小儿2.0）+生理需要量ml

第二个24h补液量＝1/2第一个24h创面丢失量+生理需要量

第三个24h以后创面丢失量根据情况而定，生理需要量不变

液体种类

晶体：胶体＝2：1

重度烧伤时晶体：胶体＝1：1

晶体首选平衡盐溶液、复方氯化钠溶液

胶体首选血浆，也可用血浆代用品或全血

生理需要量选择5%GS或10%GS

补液速度

第一个24h的补液量分三个时段输注，即伤后第一个8h输注创面丢失量的1/2+1/3生理需要量，余下的1/2在后两个8h内平均输入。第二个24h后液体总量平均输入即可。

补液原则

先晶后胶

先盐后糖

先快后慢

胶晶液体交替

观察指标：尿量（判断血容量是否充足的可靠指标，大面积烧伤应留置尿管）

成人：30ml/小时

儿童：20ml/小时

婴幼儿：10ml/小时

其他指标

收缩压90-mmHg

脉率次/分（小儿＜1４0次/分）

CVP5-10cmH2O

　血清电解质水平正常

伤员无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等

（三）创面处理

目的：清创、保护创面、减轻疼痛、预防感染、封闭创面、促进愈合。

一般原则：

①一度烧伤创面保持清洁，浅二度烧伤创面防止感染；

②深二度烧伤创面要保护残留上皮减少瘢痕；

③三度创面除在面积小、就诊晚情况下，可任焦痂自行溶解脱落。除瘢痕愈合外，均宜尽早切痂植皮。

初期清创

休克控制后，行清创、剃净创面及附近的毛发，剪短指甲；

正确处理水疱：完整水疱予以保留，大者抽液，已脱落及深度创面疱皮予以去除；

三度创面残留坏死表皮去除。

包扎疗法

适用于四肢一度二度烧伤、气候寒冷而保温条件差或小面积烧伤的病人。

包扎疗法护理—指（趾）外漏、分开包扎；松紧适宜，注意末梢循环；患肢抬高；保持敷料干燥。

暴露疗法

适用于三度烧伤、特殊部位（头、面、颈、会阴部）及特殊感染的创面、大面积烧伤。

将病人暴露于清洁、干燥、温暖的空气中，可预防和控制感染。必要时用翻身床。

暴露疗法护理—环境清洁无菌，温度28-32℃，湿度70%；创面暴露，随时用无菌敷料吸附创面渗液；使用翻身床，交替暴露受压面；痂下感染积脓，定时去痂引流；三度环形焦痂注意呼吸和末梢循环；接触创面需无菌床单。

暴露疗法病室要求

温度维持在28-32℃,湿度30%-40%；

室内备有抢救设备和急救物品；

严重烧伤病人隔离，严格消毒隔离制度.

手术疗法

三度烧伤创面，有条件时应及早实施手术切痂或削痂植皮术。

切痂：切除烧伤组织达深筋膜

削痂：消除坏死组织至健康组织平面

植皮：自体皮/异体皮

切痂植皮手术前后护理

特殊部位烧伤护理

呼吸道烧伤—保持呼吸道通畅，给氧、深呼吸、咳嗽、翻身拍背，床边备切开包，必要时气管切开；伤后5-7d气管壁的坏死组织脱落，注意观察处理.

头面颈部烧伤—暴露疗法，做好眼耳鼻口相关护理.

会阴部烧伤—大腿外展，充分暴露创面；保护创面，防止大小便污染；做好会阴部护理。

（四）防止感染

感染期为烧伤后48-72h后，烧伤病例中50%-60%都是死于烧伤后感染。

防治感染的关键在于早期纠正休克，及时处理创面，尽早使用抗生素和TAT，加强支持治疗。

并发症的观察和护理

主要并发症有急性肾衰竭、急性呼吸窘迫症、应激性溃疡等。

心理护理

END

本期作业

本期作业截止时间：4月2日17:00以前完成

康华护理

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