咳嗽的诊断治疗用药注意事项

咳嗽通常按持续时间分为急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽持续时间＜3周，亚急性咳嗽为3～8周，慢性咳嗽＞8周。不同类型的咳嗽病因分布特点不同。慢性咳嗽病因较多，通常根据胸部X线检查有无异常分为二类：一类为X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；另一类为X线胸片无明显异常、以咳嗽为主或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（下文谈到的慢性咳嗽均为此类）。

急性咳嗽的诊断与治疗

普通感冒、急性气管-支气管炎是急性咳嗽最常见的疾病。除这两个疾病以外，其他上呼吸道感染疾病如急性鼻窦炎、急性鼻炎、急性扁桃体炎、急性咽喉炎等，下呼吸道感染疾病如支气管扩张、慢性支气管炎或慢性阻塞性肺病（COPD）急性发作等均可引发急性咳嗽。除了感染性疾病，理化刺激因子和过敏原的急性暴露也可能导致急性咳嗽，还有一些严重的疾病如肺栓塞、肺炎、充血性心力衰竭等也需要考虑，儿童患者还要注意异物吸入的可能。

普通感冒

临床表现

首先是鼻部相关症状，如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴漏感、咽喉刺激感或不适，伴或不伴发热。普通感冒的咳嗽常与鼻后滴流有关。感冒初起通常出现阵发性干咳，常被冷空气、灰尘环境、刺激性气体等诱发或加重，这种干咳没有保护功能，并可能造成失眠和身体疲乏。感冒的病程后期可出现有痰咳嗽，可能与炎症蔓延到下气道并触发黏液产生有关。

应注意的是，严重细菌性肺炎或病毒性肺炎早期也可表现为感冒样症状。

普通感冒病毒通常不会对气道上皮造成实质性损害，咳嗽症状轻，一般为轻度到中度干咳，呈现自限性，持续时间较短，1周内可逐步好转，2周以后可自愈。而流感可能造成气道上皮实质性损害，因此流感时咳嗽症状更常见，而且较严重，持续时间较长，部分患者形成“感冒后咳嗽”。

虽然普通感冒引起的急性咳嗽症状较轻而且呈自限性，但是也可引起严重并发症如肺炎、心衰等，必须重视。有慢性呼吸道疾病（哮喘和慢阻肺）者感冒后常继发下呼吸道感染，引起的咳嗽症状常较严重。

鉴别

过敏性鼻炎也可引发咳嗽，其临床症状很像普通感冒，但是过敏性鼻炎起病急骤、鼻腔发痒、频繁喷嚏、流清水样鼻涕、反复发作、发作与环境或气温突变有关、很短时间内鼻的症状可消失；化脓性扁桃体炎也可有咳嗽，但发热较高，咽痛明显，压舌观察可发现扁桃体红肿化脓；急性传染病如麻疹、流行性腮腺炎的前驱症状可有感冒、咳嗽症状，在这些病的流行季节或流行区域应密切观察；免疫相关性疾病如风湿热等前期可有发热、咳嗽症状，应注意其全身症状，如关节炎、皮肤环形红斑、皮下结节等。

治疗

以对症治疗为主，一般不必使用抗菌药物。

（1）减充血剂：盐酸伪麻黄碱（30～60mg/次，每天3次）等；

（2）抗过敏药：第一代抗组胺药，如马来酸氯苯那敏（2～4mg/次，每天3次）等；

（3）退热药物：解热镇痛类药；

（4）镇咳药物：咳嗽剧烈者，必要时可使用中枢性或外周性镇咳药。

通常采用上述药物的复方制剂，首选第一代抗组胺药＋伪麻黄碱治疗，可有效缓解打喷嚏、鼻塞等症状。

急性气管-支气管炎

若患者急性咳嗽伴咳脓痰时，多提示急性气管-支气管炎。

临床表现

起病较急，往往先有上呼吸道感染症状，如鼻塞、流涕、咽痛、声音嘶哑等。全身症状一般较轻，可有发热，38℃左右，多于3～5天降至正常。炎症累及支气管黏膜时出现咳嗽、咳痰，初期表现为刺激性干咳或少量黏液性痰，量少，不易咳出，3～4天后，鼻咽部症状减轻，咳嗽转为突出症状，可为阵发性或持续性，剧咳时可伴恶心、呕吐、胸腹肌疼痛、胸骨后疼痛。受凉、吸入冷空气、晨起、入睡或体力劳动时咳嗽加剧。随病程进展，粘液痰可转为黏液脓性或脓性，偶有痰中带血。伴细菌感染者常咳黄脓痰。

急性气管-支气管炎常呈自限性，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续2～3周。

治疗

治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳剂，如右美沙芬或喷托维林；咳嗽有痰而不易咳出时应用袪痰药，如氨溴索或溴己新；若有细菌感染，如咳脓性痰，可选择抗菌药物，如大环内酯类、β-内酰胺类等口服抗菌药物；伴支气管痉挛时可使用支气管舒张药物如沙丁胺醇。

亚急性咳嗽的诊断与治疗

亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽，其次为上气道咳嗽综合征（UACS）、咳嗽变异性哮喘（CVA）等。在处理亚急性咳嗽时，首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，并进行经验性治疗。治疗无效者，再考虑其他病因并参考慢性咳嗽诊断程序进行诊治。

临床表现

当呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍迁延不愈。除呼吸道病毒外，其他病原体如细菌、支原体和衣原体等均可能引起感染后咳嗽，其中以感冒引起的咳嗽最为常见，又称为“感冒后咳嗽”。感染后咳嗽多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持续3～8周，X线胸片检查无异常。

治疗

感染后咳嗽为自限性，多能自行缓解。通常不必使用抗生素，但对肺炎支原体、肺炎衣原体和百日咳杆菌引起的感染后咳嗽，使用大环内酯类抗生素治疗有效。对部分咳嗽症状明显的患者可以短期应用镇咳药、抗组胺药加用减充血剂等，异丙托溴铵可能对部分患者有效。

慢性咳嗽常见病因

引发慢性咳嗽的疾病药店很难做出准确诊断，但应对这些病因有一个基本的了解。因为，在临床上，胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者，很容易被长期误诊为“慢性支气管炎”或“亚急性支气管炎”，大量使用抗菌药物治疗而无效，或者因诊断不清反复进行各种检查，不仅增加了患者的痛苦，也加重了经济负担。此时药店药师如果了解慢性咳嗽的几种病因，可医院检查以求做出正确的病因诊断。

慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下几条原则：

（1）重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史；

（2）根据病史选择有关检查，由简单到复杂；

（3）先检查常见病，后检查少见病；

（4）诊断和治疗应同步或顺序进行。

常见病因包括：咳嗽变异性哮喘（CVA）、上气道咳嗽综合征（UACS）［又称鼻后滴流综合征（PNDS）］、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）和胃食道反流性咳嗽（GERC），这些病因占慢性咳嗽病因的70%～95%，其他病因较少见。

多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。咳嗽原因不明或不能排除感染时，慎用口服或静脉糖皮质激素。

医院确诊但伴有反酸、烧心的咳嗽患者，药店可以推荐进行经验治疗，方案如下：

（1）调整生活方式：体重超重患者应减肥，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、油腻食物，避免饮用咖啡类饮料及吸烟；

（2）制酸药：常选用质子泵抑制剂（如奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑等）或H2受体拮抗剂（雷尼替丁或其他类似药物），以质子泵抑制剂效果为佳；

（3）促胃动力药：如有胃排空障碍者可使用多潘立酮等。单用制酸剂效果不佳者，加用促胃动力药可能有效。治疗时间要求3个月以上，一般需2～4周方显疗效。

慢性咳嗽的次常见病因药店药师做简单了解即可，主要有变应性咳嗽、慢性支气管炎、支气管扩张症、气管-支气管结核、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）诱发咳嗽、支气管肺癌、心理性咳嗽、其他病因（如肺间质纤维化、支气管异物、支气管微结石症、骨化性支气管病、纵隔肿瘤及左心功能不全）等。