中医名家诊治结节性红斑经验

一、概括

结节性红斑是由于真皮脉管和脂膜炎症所引发的结节性皮肤病。临床上常见于女性，男女之比为1：6.7，病发年岁多为20-40岁，常发于春秋天。

结节好发于小腿伸侧，很少产生于大腿及前臂。本病为急性进程，经3-6周不留踪迹而消退，但有折半为慢性进程，屡屡多年不愈。

二、临床心得

1.清热凉血解毒、活血化瘀、软坚散结为基础治法

脏腑成效平衡，阴虚血热或内有湿痰，加除外感湿热，外邪引动内邪，而致湿痰流注、热痰攻注于皮下、肌肤，引发皮下结节、红斑。其病位在皮下、肌肤，与脾的干系亲昵。其病机概而论之有虚（阴虚）、痰（湿痰）、火（痰火）、瘀（血热、血瘀）四端。病性属标实本虚，在本为阴虚血热，在标为瘀血、痰湿、痰核阻碍。而其基础病机为热毒炽盛，痰瘀阻络。

基础治法：清热凉血解毒，活血化瘀，软坚散结。

当代医学觉得，结节性红斑的产生或者是机体对某些病原微生物（细菌、真菌等）抗原的一种迟发性过敏反响。

首先清热药对病原微生物的效用已被阐明。清热药物品种繁密，做家觉得仍以辨证临床上应采用既能清热凉血解毒，又能活血化瘀，软坚散结的药物为主。罕用药物如生地、赤芍、丹皮、桃仁、红花、丹参、当归、紫草、白薇、旱莲草等。

二为针对迟发性过敏反响的用药。如小柴胡汤中的柴胡、黄芩，以及连翘、苦参等，如黄芩的索取物黄芩甙、黄芩甙元具备抗变态反响的效用，能按捺肥硕细胞的酶激活系统对过敏介质的释放，按捺过敏反响，长远服用能使过敏性水肿性炎症得以管束。

2.绝根蒂，重视祛湿药

祛湿在诊疗本病中占据重大的场所。因湿性趋下，临床多以小腿部为高发，湿聚为痰，痰与热结，痰火外窜。是以，釆谋利湿解毒之法，使湿邪从小便而出，抵达湿去热孤，因能力导，邪有前途的宗旨。

临证可采用性味甘淡清淡渗利湿之品，以搜剔湿热之蕴毒的药物，如土茯苓、薏苡仁、白花蛇舌草等。

然利湿解毒终属分流之法，湿热之源责之脾胃，治内湿必先理脾，脾土健运，始能渗湿，燥湿健脾法可理其脾胃，祛其湿滞，脾胃得健清升浊降。故常配伍平胃散加减诊疗，方中苍术、厚朴、陈皮性味苦温燥湿，直达中洲，燥湿健脾，又可除在表之湿邪，与淡渗利湿解毒药同用，使湿源清流自洁，下窍通邪毒无以停顿，以此分消湿邪。

3.治其标——重视化瘀散结药

结节是结节性红斑重要临床展现。其基础病机皆为痰结瘀阻而至，是以，不管它们涌目前哪个证型，活血化瘀，软坚散结的药物一定重用之。

如结节软而不坚者，要罕用夏枯草、连翘、土贝母、土茯苓、薏苡仁、海蛤壳、生牡蛎等，以清热散结；结节已产生者，罕用三棱、莪术、桃仁、红花、夏枯草、皂刺、穿山头等，以软坚散结；肢体肿块者，可重视操纵虫类药物，如虻虫、水蛭、地龙、蜂房、僵蚕、全蝎等，以活血化瘀，软坚散结。

4.协做突矬药

①大青膏：大青叶60g，黄柏、大黄、乳香、没药、明矶、樟丹、黄连、芙蓉叶、铜绿、胆矾、五倍子各30g。以上药物研为细末，用凡士林调停成膏，摊于纱布上，外敷患处，逐日或隔日1次。

②黄马酊：黄连、马钱子（打坏）各30g。将上药放入75%的酒精ml内浸泡3-5天，密封备用。外涂患处，3~5次/天。

5.加强诊疗

部份结节性红斑患者简单复发，难以根治，复发的重要原由是邪毒未尽，遇外感邪气（上呼吸道熏染、足气熏染、肠道熏染等）而激发加剧。是以，当病情安稳后，还要保留服煎剂与清热解毒的片剂瓜代操纵，逐步过渡到片剂。

三、麻瑞亭教师阅历

结节性红斑，中医谓之红斑，亦属风湿历节规模。系因伤卫气，遏闭营血，营热内郁，发于肌表而至。

临床特性为红斑高起，压之顽硬痛楚，高发于膝踝之间，夜晚烦热做痛，凌晨热退痛减，久久不愈。通常患者，痛痒兼做，难以入睡。患此者多系女性，须眉罕见。

痛为血瘀，不公例痛，痒为气滞，不畅则痒，气滞血瘀，轮回碰壁，是以痒痛兼做。气滞重者，痒而痛轻；血瘀者，痛痒轻。阴瘀则发烧，阳郁则汗出，患此者多夜晚烦热而不汗出，故多系阴瘀。

虽红肿高起烦热频做，但不化脓（有的搔之流血水）故非为阳盛血热之疮疡，而系风湿为患，是以用桂芍知母汤加减治之，去麻黄之辛散，重用浮萍祛湿热而达表瘀，并加用润肝熄风之品，活血化瘀以善自后。方药：桂枝9g，炒白芍9g，生白术9g，粉丹皮9g，全当归9g，肥知母9g，炒杏仁9g，土茯苓12g，青浮萍12g，鲜生姜9g，肥硕枣4枚。方中桂枝疏肝升陷；生白术和胃理脾；炒杭芍、粉丹皮，活血化瘀润肝熄风；土茯苓强筋壮骨，利湿解毒；青浮萍通经解表，活血祛瘀；肥知母、炒杏仁，清肺润肺；鲜生姜和胃降逆，发汗解表；肥硕枣补脾生血。

加减：血瘀重者，加赤丹参15g、延胡索6-9g，化瘀止痛；上热头昏者，加黄芩炭6-9g，以清相火；皮肤瘙痒，搔之出血者，加威灵仙3-6g，祛风静痒；下寒者，加川附子片6-9g，以暖肾行瘀；关节肿痛者，加青风藤3-6g，疏利关节，祛风静痛；表不固，汗多者，加生黄芪15-30g，固表止汗。

外洗法：嫩桑枝g、鲜槐枝g，上二味煎汤外洗，加热再洗，3次/天，洗后用纱布裹患处以避风，用治踝部红斑最捷。

——史宇广,单书健.当代名医临证精髓·痹证专辑[M].北京:中医古籍出书社,:74.

四、医案精选

1.高辉远医案——麻黄汤加味治结节性红斑

贺某，女，38岁，某病院医师，年8月6日就治。症见患者浑身散在稍凸起皮肤的结节红斑，色若葡萄，巨细不等，对称产生，手足多于躯干，痒，舌质淡，苔白，脉沉细，病程已2月余，某病院诊断为“结节性红斑”。曾服用肾上腺皮质激素、扑尔敏等西药，近3周及清热凉血利湿当中药20余剂罔效。经人引荐而求治于高师，综上辨证为寒湿停滞肌肤之候，治宜辛温宣通，祛寒开凝，用麻黄汤加味。方药：麻黄5g，杏仁10g，桂枝6g，炙甘草5g，忍冬藤10g，连翘10g，赤芍10g，栀子皮10g，白鲜皮10g，滑石15g，蒲黄炭10g。服药3剂后，红斑见暗，痒止，7剂后大部份红斑消退，连投18剂病获康复，随访1月未见复发。

案语：西医觉得本病是一种免疫生物学的反响性炎症症候群，皮下结构及真皮内小血管受累，病因较繁杂。中医属于“肌衄”规模，保守中医觉得“衄家”禁用麻黄汤，故通常医者不敢用之。高师尊古而不执著于古，运用麻黄汤加味诊疗而获奇效。

——于有山.华夏百年百名中医临床家丛书·高辉远[M].北京:华夏中医药出书社,:.

2.解开国医案——桂枝汤合四物汤加减诊疗结节性红斑

程某，女，23岁，年8月30日初诊。主诉：结节性红斑10余年，痛楚加剧1月余。现病史：患者自述10年前住宅冰冷湿润，双下肢小腿伸面涌现红斑，按之痛楚，并逐步累及上肢及腰背部，屡屡爆发，曾前后病院，诊断为结节性红斑，中西药长远门调理疗未效（用药不详）。故至昔日特来求诊。现症见：患者双下肢小腿伸面疔疮样红肿结块4-5枚（踝关节周遭小腿后侧下端尤重），形如梅核，按之痛楚，压之退色，遇温加重，遇寒加剧。小腿后侧下段看来环状瘀斑，色紫暗，为往常所发红斑以后遗症，上肢及腰背部偶见少数红斑，冬重夏轻，病情加剧与月信周期相关。神疲倦力，体虚易伤风，烦躁易怒，腰膝酸冷，手足不温，经期少腹冷痛，得温痛减，月信色黑夹块，二便平常。舌质暗红，苔中根厚腻，脉细稍数。BP/80mmHg。中医诊断：瓜藤缠。辨属寒湿痰瘀阻碍经脉。治宜祛风除湿，补益肝肾，化瘀通络排毒。方药：独活15g，桑寄生30g，细辛3g，川芎30g，当归尾15g，炒杜仲30g，熟地黄20g，怀牛膝15g，炒山药30g，酒白芍30g，柴胡15g，鹿角霜20g，金银花（炒炭）15g，桂枝10g，五灵脂15g，蒲黄15g，冬桑枝30g，炙黄芪80g，菟丝子30g，制附片15g，蜣螂虫10g，丝瓜络10g，车前子30g，赤茯苓25g。姜枣为引，嘱其避风寒湿润，合适停息，吹捧肢体以加重个别水肿。二诊：服药7剂，病情显然加重，双下肢红斑痛楚加重，仍有咳嗽、乏力、疲惫、怕冷，但较前好转，舌暗苔白。上方制附片由15g增至20g，鹿角霜增至30g，继服7剂。三诊：患者自述服药14剂，精力坦率，无显然不适，畏寒加重，实力较前大增，腿部仍有红斑镇定，压之不痛，且较前变软，大便偏干，牙龈肿，月信色黑夹块，舌质瘀暗。效不更法，原方去蜣螂虫，加生地黄20g，继服7剂。3月内，患者门诊接续中药诊疗，年12月陪诤友就治时，自述双下肢红斑消退，无痛楚，安康如凡人。

案语：本病始发为浩气不够，风寒湿邪侵蚀，与气血搏结，致寒湿血瘀阻碍经脉，瘀为有形之邪，结为斑块，形如梅核。《素问·逆调论》所谓：“营气虚则不仁，卫气虚则不必，营卫俱虚则不仁不必”。故首先要从气血发端，以四物汤合桂枝汤养血和血调营卫，用大剂量的炙黄芪运转一身之气，补气行血；患者起病于10余年前感想寒湿之邪，病程日久，久病及肾，久病必瘀，故以独活、桑枝祛风除湿邪；桑寄生、牛膝、杜仲、菟丝子、怀牛膝、鹿角霜、制附片等补益肝肾，强健筋骨；柴胡、白芍、五灵脂、蒲黄、蜣螂虫等舒肝活血；车前子、赤茯苓化瘀利水。全方共奏祛风除湿，补益肝肾，化瘀通络之效。

——郭玉梅，苏春燕.解开国传授疑义病治验4则[J].河南中医,,(24)3:22.

3.金起凤医案——木防己汤合当归四逆汤加减诊疗结节性红斑

刘某，女，54岁，年10月4日初诊。屡屡双小腿起红斑结节，痛楚4-5年。近1个月双小腿结节又增加，胀痛显然；伴下肢寂静，兄弟发凉，关节痛楚，遇寒加剧，大便溏。体检：双胫前双侧有桃仁大至蚕豆大的淡血色结节70余个，有压痛。舌淡、苔薄白，脉沉。证属脾虚湿盛，寒湿下注，络阻血瘀，治以健脾化湿，温阳活血，通络散结。药用防己12g，白术12g，黄芪15g，茯苓皮20g，生薏苡仁30g，干姜3g，当归10g，桂枝6g，炮附子10g，白芥子10g，丹参30g，鸡血藤30g，7剂，水煎服。药后结节减少，兄弟发凉加重，上方去生薏苡仁，茯苓皮，加山药20g，7剂。药后大部份结节消退，上方继服14剂后，双腿结节均消逝，康复。随访于今未复发。

案语：结节性红斑与中医文件中所记录的“瓜藤缠”如同，好发于小腿胫前双侧。病发机理为湿热下注，气血运转不畅，湿浊痹阻经脉，致使络阻血瘀、结节丛生。此外，金老觉得本病虽以湿热血瘀型占多数，但也有少部份为寒湿血滞型，症见下肢寂静、肢端发凉、舌质淡、苔薄白或白腻，脉沉迟或缓，属脾阳不够、水湿内生、温化无权、寒湿下注、络阻血瘀而成，故加炮附子、白芥子、桂枝以散寒、消肿痛，合活血通络及健脾除湿之药可建奇功。

——李映琳,周德瑛.金起凤老中诊诊疗结节性红斑举隅[J].北京中医药大学学报,,17(1):42.

注：详细诊疗与用药请遵医嘱！本文选摘自《风湿病经方论治》，宋绍亮编著，国民卫生出书社出书，.7。本