胫腓骨骨折的康复治疗

胫腓骨骨折的康复治疗目的是促进骨折的愈合，恢复胫腓骨负重、行走的功能。原则是在维持骨折端固定的前提下，早期进行功能训练，防止肌肉萎缩、肌腱挛缩、骨质疏松、关节僵硬。康复治疗必须在康复医师的指导下进行，避免由于康复动作不规范造成整复不良、成角畸形以致膝、踝关节面不平行，肢体负重线不正，以及骨不连者增加的现象。

运动疗法有被动活动、主动辅助活动、主动活动、抗阻力活动等，其中以主动活动为主，其他方式的活动是主动活动的补充和准备。

骨折后由于创伤反应和肢体长期固定不动或不运动，使静脉和淋巴回流受阻，患肢组织中浆液性纤维渗出物和纤维蛋白沉积，使关节内外发生粘连，导致关节僵硬;肢体因失用而发生萎缩和肌力下降，骨折局部功能受抑;骨钙、体液钙和血浆钙的交换形成负平衡，形成骨质疏松。因此骨折复位后应及时功能锻炼，可以改善局部血运，促进骨折愈合,改善关节活动度，提高肌力。

(1)控制肢体肿胀:抬高患肢，向心性淋巴引流。

(2)主动关节活动度训练:术后0~3天，尽早开始髋、膝、踝关节辅助下的主动关节活动度练习，每个关节5分钟，每小时1组。

(3)肌力训练:疼痛稍减轻后就应尽可能开始臀肌、股四头肌和腓肠肌的等长收缩、膝关节和踝关节的被动活动以及足部、跖趾关节和趾间关节的活动，为日后的步行做好准备。

(4)关节活动训练:1周后增加踝屈伸静力性收缩练习和趾屈伸抗阻练习，并做髖部抗阻练习。运动治疗应选取对骨折愈合有促进作用的动作，而一些不利于骨折愈合的动作则尽量避免。要注意臀肌、股四头肌和腓肠肌的肌力改善和保持踝关节活动度。

(1)继续主动膝、踝关节活动度练习:无阻力功率自行车，每次10分钟，每日2次。

(2)对有石膏外固定的患者，尽量避免做直腿抬高，因为股四头肌收缩产生的力与骨折远端肢体的重力形成剪应力，不利于骨折愈合。

(3)渐进性负重及步态训练:根据X线显示，在骨折愈合程度允许的情况下，可在拐杖的辅助下进行渐进性负重及步态练习。患侧下肢从1/4体重开始，让患者体会部分负重的感觉。每次5分.钟，每日2次，练习中如出现疼痛需停止训练。

(4)肌力训练:股四头肌、腘绳肌、踝跖屈、背伸肌渐进性抗阻练习，每组10次，每次10~15秒，每次间隔5秒，4~6组连续练习，组间休息30秒。

(5)跟骨连续牵引者，除注意避免牵引过度会造成愈合延迟外，适当配合进行双手支撑床面臀部抬起法进行肌肉等长收缩练习，即练习用双手支撑，臀部抬离床面，并将健侧下肢足蹬床面辅助抬起臀部，用力绷紧患侧腿部肌肉，空蹬患侧足跟，然后放松，—蹬—松，反复练习，一般每日在石膏内做次以上，直至石膏拆除。但要注意伤肢不要单独用力伸膝，以免受牵引力的影响使骨折向前成角。

(6)行石膏外固定者，可利用自身重量进行膝关节屈伸练习，当下肢肌力可支撑身体时，可做蹲、起运动。可扶椅子或床头。逐渐增大角度、训练时间，既可以增强下肢肌力，又加强了膝关节的稳定性。

(7)在伤后早期，切开复位内固定或夹板固定，患者可早期练习膝关节屈伸和踝关节内外摆动的活动。方法是用力使踝关节背伸、跖屈及伸、屈足趾，每日次以上，同时做踝关节按摩，活动踝、足趾关节。可早期下地扶拐不负重行走，至完全负重行走。但要注意在膝关节伸直的情况下禁止旋转大腿。

(1)负重训练:根据骨折愈合程度，渐进性负重逐渐达到完全负重。若训练中没有疼痛，可以去除拐杖辅助。

(2)渐进性静蹲练习:患者可以完全负重后，在保护下(双手抓住前方的栏杆,患者背部与墙之间夹一个Bobath球，后方放一个凳子以防患者突然支持不住坐倒)进行静蹲训练。除患者可耐受的小角度开始，逐渐增大下蹲角度。每组10次，每次10~15秒，每次间隔5秒，2~3组连续练习,组间休息30秒。

(3)辅助上下台阶训练:从练习上10cm的台阶开始，患者可以在辅助或无辅助下双腿交替连续上2级台阶后(并非将两只脚置于同一台阶后再上另一台阶)，开始下台阶训练。都能完成后将台阶高度增加到20cm以加大训练难度。

(4)平衡训练:平面上(由稳定到最不稳定)练习单足站;加入外界干扰或其他的动态稳定练习，如抛接球训练;在运动平板上逆向行走。通过速度和干扰强度的变化增加难度。每次10~20分钟，每天1~2次。

(5)注意石膏拆除后的髋关节、膝关节、踝关节的关节训练，不要过急、过重，小幅度，小次数开始，循序渐进。对于胫骨中下1/3处粉碎性骨折的患者视骨折愈合情况而定。

1.紫外线根据应用的目的及时期不同，选择不同的剂量。对于开放性损伤术后局部有感染者，可在病灶中心用超强红斑量,病灶周围10~15cm照射用中红斑量。为促进伤口肉芽生长，用弱红斑量。骨折局部或伤口照射，每日或隔日一次，3~5次为一疗程。

2.超短波采取患部对置法，骨折1周内用无热量，1周以上微热量，每次10~15分钟，每日1次，10~15次为--疗程。有金属内固定物者禁用。

3.经皮神经肌肉电刺激疗法起镇痛的作用并能防止失用性肌萎缩。

4.干扰电疗法根据病情选择不同的差频，每次治疗选择1~3种差频，每种10~15分钟，总治疗时间为20~30分钟，电流强度以患者能耐受为准。

下肢骨折后患肢肌力不足、失衡，步行乏力，可能导致-一些异常步态。在训练前，应对步态进行评定，除了解步态的一般情况，如步速、步宽、步频等,还要仔细观察患者的站立相和摆动相步态。不同的原因如关节僵硬、肌肉挛缩、肌肉群平衡性的破坏;患肢臀肌、股四头肌和腓肠肌的软弱无力等造成的步态是不同的。

最常见的错误步态有以下两种:由于患肢支撑相缩短，使得两腿支撑时间不等，步速较快,称为急促步态，其原因是患肢肌力不足或缺乏信心;步行时患肢僵硬，髋关节没有充分伸展，或膝关节丧失了伸屈的节奏，从而产生倾斜步态或硬膝步态。

步态训练应从患肢不负重开始训练，逐步过渡到患肢部分负重，至全负重。训练时要保持躯干正、直;髋、膝、踝关节伸展和屈曲运动协调;当身体的重心落在-腿时，该腿的髖、膝关节必须完全伸直，当重心转移到另-腿后,膝关节再屈曲;足尖指向正前方，重力由足跟转移至足趾上;步速规律，步幅均匀。

胫腓骨骨折用拐杖是暂时的。根据不同类型患者的需要，选用手杖、臂杖和腋杖。所有下肢骨折患者在骨痂形成期后开始离床下地锻炼均应扶双拐，进行不负重或轻负重行走;步幅不宜过大，速度不宜过快，每分钟不超过25步;小腿骨折有轻度向外成角者，应先去患侧拐，以保持在行走时患肢外展，纠正和防止成角加大。

骨折愈合后应该及时弃拐。弃拐的原则是骨折部位达到骨性愈合。当患肢肌力较差时，可使用两根腋杖练习走路，以后逐渐改为两根手杖，注意不要只用一条，以免造成不平衡的行走习惯，只有在患肢肌力已经充分增强，步态正确时，才能弃杖行走，以免造成因支撑力不够而形成日后难以纠正的错误步态。

然而在实际工作中发现部分患者弃拐过早，导致骨折畸形，影响患者的康复，甚至需要再次手术。也有部分患者对骨折愈合存有顾虑，不敢弃拐，时间久了，可能造成双下肢肌力不平衡而不利于患肢的康复。

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