如何理解和践行中国妊娠期高血压疾病诊治指

作者：杨孜、张为远

来源：计划生育和妇产科

作者单位:

1．医院妇产科

2．首都医科医院妇产科

作者简介:

杨孜，教授，博士生导师。任中华医学会妇产科学分会产科学组委员，中华医学会围产分会委员，中华医学会北京分会妇产科专业委员会委员，中华医学会北京分会围产专业委员会委员，北京市产前诊断专家委员会委员。在国内外期刊上发表学术论文50多篇，参加了《孕妇保健指南》、《妇科疾病释疑》等著作的编撰工作。

20认识基本和对症处理措施，注意扩展必要的对因治疗手段

　　《指南》指出妊娠期高血压疾病的治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生，降低母胎围产期患病率和死亡率，改善围产结局。治疗基本原则是休息、镇静、预防抽搐、有指征地降压和利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。其中解痉与抗高血压是子痫前期或妊娠期高血压疾病的对症性治疗;密切监测母胎情况，适时终止妊娠，是基于疾病的动态变化和多系统受累及程度，需要给予全面灵活的监控手段和不失时机的适时终止妊娠。强调应根据病情的轻重缓急和分类进行个体化治疗，并加强病因性治疗。努力挖掘发病的诱因和影响因素进行干预。对有自身免疫疾病基础的子痫前期尤其重度者，例如系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征患者等，可能需要及时的激素类治疗而非单一抗凝。对于甲亢或糖尿病患者需要相应的药物治疗。及时发现存在的母体基础疾病，专科会诊，对应治疗是控制疾病发展的关键。此外，伴随器官受累及和严重并发症的发生，处理措施也应基于对症性予以相应的深度扩展，做好器官保护:例如，对于存在原发或继发高血压者，适当平衡液体摄入量有利于控制血压，而对于存在自身免疫性疾病的子痫前期，适当增加液体摄入量以提高循环血容量更有益于胎盘灌注;对于存在高凝或易栓倾向的需要抗凝，发生心肺功能改变的给予相应强心利尿;对于存在部分或完全HELLP综合征者注意排查相关的自身免疫性疾病和其他相关如凝血相关的疾病等等。从多因素发病和多系统受累及考虑对应诊治。

21饮食管理 　　饮食管理在我国凸显重要。在营养方面，条件好可能存在偏食或误导性谬论，不能很好地平衡膳食，尤其是蛋白质和水果等的掌控，条件不好就存在营养状况不良。此外，饮食习惯和习俗是产科医生要了解的。各地区产科医生需要注意强化饮食营养管理。另外，国内外饮食的另一个不同点在盐的摄入上，对于盐的摄入要考虑发病群体的不同。虽国外指南不限盐，但对于我国某些喜咸高盐饮食习惯的群体，要注意限制食盐摄入。所以《指南》强调保证摄入充足的蛋白质和热量，适度限制食盐摄入。

22轻、中度高血压和重度高血压都需要良好的控压管理

　　关于妊娠期高血压疾病控压方面，在各国指南中有共同点，就是重度高血压都强调积极的抗高血压治疗。而急性、严重高血压的标准就是收缩压≥mmHg和(或)舒张压≥mmHg。这时脑血管自我调节能力受到影响，需要紧急降压预防脑出血和高血压脑病的发生。但对于轻、中度高血压的控压管理是多年来研究的课题，也是不同国家和学术组织的指南不同所在。版ACOG指南提出血压＜/mmHg(1mmHg=0.kPa)不推荐给予降压药。ACOG在发布的关于妊娠期和产后急性和严重高血压的紧急处理意见指出需要紧急降压［12］，《指南》和加拿大、英国的指南，对于轻、中度高血压和子痫前期都可应用降压药，其关键是要灵活掌控血压水平，避免过度。《指南》明确列出降压指征和控压靶目标，而且收缩压≥mmHg和(或)舒张压≥90mmHg的高血压患者也可酌情应用降压药，以避免发生母胎严重并发症，延长孕周。但要注意不良反应和剂量调整，降压过程力求平稳，不可波动过大，血压不低于/80mmHg，保证子宫胎盘血流灌注，临床和超声检查是监测手段。在出现严重高血压，或发生器官损害如急性左心室功能衰竭时，紧急降压到目标血压范围，注意降压幅度不能太大，以平均动脉压(MAP)的10%～25%为宜，24～48h达到稳定。

23选择控压药物是临床关键原则

　　各国所具备的抗高血压药物不尽相同，这种情形也存在于国内。我国不同地区医院所熟悉和使用的抗高血压药物也不同。《指南》较详细地列出国内常用降压药供临床选择。鉴于国内常用的几种药物，并未做一线抑或二线之分，但选择用药原则是:对肾脏和胎盘－胎儿单位影响小，平稳降压;首选口服降压，次选静脉降压药;可以联合用药。拉贝洛尔、硝苯地平或缓释片是可供选择的口服药，可以考虑联合用药。即使对于急性重度高血压也可选择硝苯地平、拉贝洛尔口服降压，无效时选择静脉给药。口服药物控制血压不理想可使用静脉用药，常用有拉贝洛尔、酚妥拉明等。另外在我国还要注意经济效益，降低医疗消费。硫酸镁不作为降压药使用。妊娠中晚期禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。临床医生应该对所用药物有足够了解，了解不良反应和禁忌证及其监控方法，了解所用药物的使用方法。

24应用硫酸镁需注意要点和药效

　　子痫前期关于硫酸镁的具体应用方面在世界各国不尽相同。《指南》推荐硫酸镁主要用于重度子痫前期孕妇惊厥的预防和子痫惊厥及复发的控制。无论是关于控制子痫抽搐，以保证达到一定的血药浓度，静脉用药负荷剂量为4～6g，还是对于重度子痫前期和子痫发作后的预防子痫发作，从负荷剂量(2.5～5.0g)到维持剂量(静脉滴注1～2g/h)乃至24h硫酸镁总量(25～30g)，都是给出一个范围，让临床医生依据孕妇个体和病情，有充分的选择而定，同时强调用药期间每天评估病情变化和注意药物不良反应的临床监测。对于低体重、肾功能有问题、对药物高敏的患者，要及时和适当地调整用药方案。为避免长期应用对胎儿(婴儿)钙水平和骨质造成影响，及时评估病情，在使用5～7d病情稳定后停用。当用于重度子痫前期预防子痫发作、以及在重度子痫前期尤其早发重度子痫前期的期待治疗中，依据具体病情，当病情有发展和变化时，必要时可以间歇性启用。引产和产时可以持续使用硫酸镁，但剖宫产术中应用要注意母体心功能。对于产后新发现的高血压合并头痛或视力模糊，建议启用硫酸镁。一般情况下，产后继续使用24～48h，但是对于无规律产前检查的重症病例，对于早发重度子痫前期经历期待治疗的病例，最好依据产后各项变化指标的恢复情况，具体评估，酌情延长使用时间，预防产后迟发子痫前期－子痫。《指南》提出对于非重度子痫前期患者也可酌情考虑应用硫酸镁，关键是要对病例进行详细分析:对于无规律产前检查的发病者并且早发子痫前期、病情变化迅速者，尤其病情接近重度标准的非重度者，有必要酌情给予硫酸镁，同时监测病情，若无抽搐可能，可酌情3～7d内停用，发现病情进展可随时再启用。早就有关于硫酸镁具体应用方面的研究，在剂量方面有低剂量和高剂量，使用方法有肌注与静脉给药，产后用药时间有短时12h和24h方面的研究，在年全国急重症会议上笔者曾就这些问题做了具体演讲。在剂量方面既要注意个体敏感性差异还要注意病情，在给药途径方面肌肉和静脉给药都是有效途径，选取要依据病情、条件和所处的时间选择，产后用药可以给一次，可以12h、24h，也有的需要48h甚至72h，最关键是全面分析每个患者的具体情况，绝不要脱离具体病情病况分析采用“一刀切”，个案化处理、辩证分析和灵活决策是最佳化处理每个案例的关键。关于产后硫酸镁应用，在国外某些指南上是写的“维持”或“持续”应用，我国《指南》是告诉医生“继续”应用。在我国产科医生中曾有关于产后硫酸镁应用的争议问题，争议点就是产后“维持”、“持续”还是“继续”应用。有人认为应该如某些国外指南一样在产后“维持(maintenance)”1g/h至24h。如果仅仅是考虑药物“维持”问题，就无法解释在我国近几月来发生产后虽“维持”用药甚至是1～2g/h的孕妇却在产后1、2h或6、8h发生的产后子痫包括产后院内子痫。可见，还未等到产后24h就发生了几乎多年不存在的院内产后子痫。此外，如果仅仅局限在“产后24h”字面意义上的硫酸镁“维持”应用上，又如何解释以及防范产后迟发子痫(产后48h后发生的子痫)。产科医生要知道分娩应激和麻醉诱导都有降低抽搐阈值的风险，产程中、手术中的间断或停止硫酸镁的应用也会降低母体血镁浓度而增加产后子痫的危险。其实，关于硫酸镁应用，无论是在预防还是治疗子痫，应用中更需注意和强调负荷剂量与维持剂量对保证有效血镁浓度1.8～3.0mmol/L(4.4～7.3mg/dL)的重要性。此外，子痫前期患者的发病时间、病情演变速度、临床有限血压监测不高者的潜在血压变异性和波动性、各种母体基础疾病因素的扳机效应，都是子痫发作的影响因素。临床上从多方面分析，就会理解产后需要保证血镁有效血药浓度的“继续(continue)”应用而非单一的“持续”或“维持”的真正不同内涵，“继续”不仅囊括“持续”和“维持”的行动，还包涵要继续获得最佳药效之意!

25镇静、扩容和利尿需严格掌握指征避免不良反应

　　镇静、扩容治疗和利尿剂的应用需要严格掌握指征。妊娠期高血压疾病发生的心衰中有些病例也存在医源性问题，《指南》提醒产科医生扩容疗法可增加血管外液体量，导致一些严重并发症的发生，如心功能衰竭、肺水肿等。子痫前期孕妇出现少尿如无肌酐水平升高不建议常规补液，持续性少尿不推荐应用多巴胺或呋塞米。要注意镇静药对胎盘和胎儿的影响，也要注意对病情观察的影响。

26低蛋白血症是多因素所致，应注意病因和病情

　　子痫前期是多因素发病，存在异质性，也使低蛋白血症发生背景和临床表现更复杂。低蛋白血症是多种因素导致的临床症状，引发机制可以从摄入到合成，从代谢到功能，在某些子痫前期，可能是首发的临床表现，也可能在重度子痫前期急速降低，是子痫前期严重程度的指标之一。在子痫前期存在的低蛋白血症中，伴存或不伴存大量蛋白尿，伴有或不伴有母体严重水肿，更可能伴有不同的母体基础疾病背景，有些自身免疫性疾病者可以有严重低蛋白血症但不一定伴水肿，某些存在肾病同时有严重水肿和大量蛋白尿等。在某些重度子痫前期严重低蛋白血症(血浆白蛋白水平低于20g/L)的母体几乎都存在其他不良状况［13］。对于低蛋白血症一方面要查找原因对因处理，一方面要对症处理。强调对严重低蛋白血症伴有腹水、胸水或心包积液者，应考虑补充白蛋白或血浆，并注意配合应用利尿剂及严密监测病情变化;同时注意评估孕妇低蛋白血症与胸、腹水严重程度及心肺功能，注意评估伴存的基础疾病，如系统性红斑狼疮、肾脏疾病等，从多方位评估以确定终止妊娠时机。

27分娩时机和方式要考虑孕龄及母体－胎盘－胎儿的病情

　　对于存在妊娠期高血压疾病患者，在考虑分娩时机和分娩方式时，需要全面综合考虑病情和孕龄的因素，而病情不仅仅包括母体方面，还包括胎盘－胎儿方面。在中国，医疗技术、医疗条件以及患者的经济状况都是要考虑的因素。医生与患者的沟通和交流十分重要。

28考虑分娩时机和方式时，孕龄仅是一个单方面要考虑的因素

　　在各国指南中，从孕龄角度来考虑重度子痫前期终止妊娠都有较清楚的说明，但孕龄不是唯一标准。《指南》不仅列出孕龄方面的考虑要点，同时列出病情程度因素并指出需要进行综合评估。胎儿有无存活能力是早发重度子痫前期终止妊娠的孕龄下线，根据我国国情，妊娠不足26周(国外为24孕周)，经治疗病情危重者建议终止妊娠。但是，对于某些再次妊娠无望的病例，而且孕妇和家属愿意承担风险，坚决要求继续妊娠者，属于特殊临床情形，不过在期待治疗中要严密监测，果断地适时终止妊娠，避免母体严重事件的发生。孕26周至不满28周的重度子痫前期极早期早产儿近远期疾病率高，医疗救治力度和花费高，是否可以行期待治疗要从母胎情况、家庭情况及当地诊治能力综合考虑。孕28～34周者，如病情不稳定，经积极治疗病情仍加重，应终止妊娠，如病情稳定，可以期待治疗，尤其对于孕周＜32周患者建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构。在临床实践中，对于孕周＞34周的孕妇，不能忽视晚期早产儿远期影响，仍然需要结合病情综合考虑。妊娠期高血压、病情未达重度的子痫前期孕妇可期待治疗至孕37周以后。

29病情程度评估和个案分析是把握分娩时机重点之一

　　进行母体－胎盘－胎儿病情程度分析和个案评估是临床难点，有的病例24h内就需要终止妊娠，有的是在48h内，也有的可以在获得促胎肺成熟机会的48h后，还有的患者可以在严密监护下实施期待治疗，而这些不同选择需要医生对病情进行个案性地全面分析和评估。在临床上大体存在几种不同程度的重度子痫前期表现形式:一种是单纯的血压或蛋白尿达到重度标准，伴或不伴胎儿生长受限;另一种是存在血压或蛋白尿以外其他系统或重要器官受到累及;还有一种是子痫前期伴发严重并发症。如果是晚发子痫前期孕妇出现上述3种情形，做出适时终止妊娠的决策不难。但对于早发子痫前期孕妇，第一种情形是期待治疗可供选择的病例，第二种情形有必要在短时间严密监测下行促胎肺成熟后终止妊娠，而面临出现严重并发症的第三种情形的孕妇则需要在24h内或48h内尽快终止妊娠［3］。《指南》提示存在重度高血压不可控制、高血压脑病和脑血管意外、子痫、心功能衰竭、肺水肿、完全性和部分性溶血、肝酶升高和血小板减少(hemolysis，elevatedliverenzymesandlowplatelet，HELLP)综合征、弥散性血管内凝血(disseminatedintravascularcoagulation，DIC)、胎盘早剥这些严重并发症，需要稳定母体状况后尽早在24h内或48h内终止妊娠。如果血小板计数＜×/L、肝酶水平轻度升高、肌酐水平轻度升高、羊水过少、脐血流反向、胎儿生长受限等，评定母体器官系统累及程度、发生严重并发症的紧迫性、以及胎儿安危情况，综合考虑终止妊娠时机，在稳定病情和严密监护之下尽量争取给予促胎肺成熟后终止妊娠。

　　每个重度子痫前期发病机制都很复杂，母体因素和胎盘－胎儿因素的整体评估是终止妊娠的决定性因素，综合分析很关键。在指南解读中我们提到，对于重度子痫前期发生胎死宫内者，最好尽量稳定病情，创造引产机会，尽最大可能避免剖宫取胎。某些自身免疫病合并子痫前期的病例，虽然血小板＜×/L甚至＜50×/L，可能与基础疾病更有关，如果血压可以控制，无其他器官损害表现，也可以在严密监测和积极治疗下继续妊娠。有些病例虽血小板浮动在×/L左右，但有其他器官严重损害和受累表现，也可能需要及时终止妊娠。蛋白尿及其程度虽不单一作为终止妊娠的指征，却是综合性评估重要因素之一［3］。主要还是提醒产科医生从发病的多因素考虑，重在个案分析评估。

30终止妊娠方式考虑因素包括母体病情、胎龄以及宫颈几方面

　　终止妊娠的方式要考虑母体病情、胎龄以及宫颈条件三方面，子痫前期或重度子痫前期也不尽为剖宫产指征，如无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产，在引产和产程中注意预防子痫和控制高血压，注意母体和胎盘－胎儿监测。有些病例引产时限可能在12、24或48h内，注意评估病情不能盲目延长引产时间。如果有些病例不能短时间内阴道分娩，病情有可能加重，可放宽剖宫产指征。

31子痫前期一经诊断就要预防重度子痫前期及子痫，避免严重并发症

　　子痫前期一经诊断，就要注意预防重度子痫前期和子痫的发生，避免严重并发症。严重并发症包括重度高血压不可控制、高血压脑病和脑血管意外、子痫、心功能衰竭、肺水肿、完全性和部分性HELLP综合征、DIC、胎盘早剥和胎死宫内。临床上需要进行相应器官的监测和保护。硫酸镁是治疗子痫及预防复发的首选药物(见上述)。脑血管意外是子痫患者死亡的最常见原因，也是急性、重度高血压常见并发症，当收缩压持续≥mmHg，舒张压≥mmHg时更要积极降压以预防心脑血管并发症。 　　重度子痫前期孕妇产后应继续使用硫酸镁至少24～48h，防止产后迟发或复发子痫前期－子痫，必要时还需再启用硫酸镁。产后血压升高≥/mmHg就应继续给予降压治疗。产后血压持续升高要注意再次评估和排查孕妇其他系统疾病的存在;产后6周持续高血压也要注意排查其他系统疾病和高血压原因，及时内科就诊;产后12周还需复查。产后硫酸镁和降压药使用需灵活掌握并严密监测病情变化。

33加强重症识别和转诊，重视新生儿救治条件

　　重症管理是减少母儿损害和不良结局关键之一，在我国大部分地区更需要重视管理问题。一方面提高基层医生对于子痫前期和重度子痫前期的早期发现和早期识别意识，一方面建立、完善转诊体系。重度子痫前期尤其早发重度子痫前期(包括重度妊娠期高血压)和子痫患者应在三级医疗助产机构治疗，需包括应有的新生儿救治医疗条件。

34注意识别风险因素，强化临床风险评估和预防

　　预防是避免走向子痫前期或重度的环节之一，《指南》将预防作为重点提出。首先注意识别子痫前期风险因素，强调在孕前、孕早期、在任何时期的首诊(无规律产前检查孕妇在我国是较大的群体)进行高危风险因素筛查、评估和预防。子痫前期风险因素包括:年龄≥40岁、体质量指数(BMI)≥28kg/m2、子痫前期家族史(母亲或姐妹)、既往子痫前期病史尤其是早发或重度子痫前期史、以及存在的内科病史或隐匿存在的疾病(包括高血压病、肾脏疾病、糖尿病和自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征等)、初次妊娠、妊娠间隔时间≥10年、此次妊娠收缩压≥mmHg或舒张压≥80mmHg(孕早期或首次产前检查时)、孕早期24h尿蛋白定量≥0.3g或持续存在(随机尿蛋白≥2+次及以上)、多胎妊娠等。发现存在的风险因素并不是作为预测指标，而是要对每个个体特质因素辩因施治，进行矫正、 　　HELLP综合征可以是子痫前期的严重并发症，也可以发生在无血压升高或血压升高不明显、或者没有蛋白尿的情况下，还可以发生在子痫前期临床症状出现之前，多数在产前，也可以发生在产后。HELLP综合征的诊断依赖于溶血、肝酶水平升高及低血小板计数的临床指标。但达到临床指标时诊断已然成立，需要注意及时发现发展中的HELLP综合征。《指南》提示要注意孕期血小板计数下降趋势，对存在血小板计数下降趋势且血小板＜×/L的孕妇进行严密追查。提醒产科医生血小板下降程度分为3类状况:≤50×/L为重度减少，＞50×/L～≤×/L为中度减少，＞×/L～≤×/L为轻度减少。与严重并发症发生率有关，血小板下降程度越低，严重并发症发生率越高。要注意分析面对的病情和不同病程，有利于评估孕产妇严重并发症的发生风险;注意进展性变化，有利于对疾病严重程度分层和给予积极的监管及处理，避免向严重发展。《指南》还提示产科医生在做出HELLP综合征诊断的同时，还应注意与血栓性疾病、血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症性综合征、妊娠期急性脂肪肝、抗磷脂综合征、系统性红斑狼疮等鉴别区别，及时进行相应的实验室检查和专科会诊。注意HELLP综合征伴有抗磷脂综合征时，易发展到灾难性的抗磷脂综合征，需要多学科管理和积极的抗凝治疗。在针对HELLP综合征的处理和终止妊娠后仍无明显临床效果时，应当注意再次仔细排查上述疾病。上述几种疾病发病因素和机制有交叉和重叠，临床鉴别诊断有时很难，但都需要给予合理的对症治疗和多学科管理，必要时需进行血浆置换或血液透析。

36小结:看《指南》，掌握指导原则、拓展临床思路、提高处理能力

　　《指南》引导产科医生从多因素发病背景认识各类型妊娠期高血压疾病、也从多因素发病认识子痫前期，从认识发病机制多通路和多系统及器官受累提升对疾病发展和并发症发生的监测和处理能力。注意临床风险因素识别和排查，加强对因干预和预防;防范重度高血压和重度子痫前期，防范子痫和各种严重并发症，有效控压和抗痉，掌握各类型妊娠期高血压疾病的对症处理方法;注意挖掘母体－胎盘－胎儿的发病背景信息，综合处理;指南不是指定也非指令，需要基于各地区条件和患者具体情况，运用指南指导原则，因地制宜，选取最佳个体化处理方法是必要的，如果可能，可以用特殊的方法来完成子宫的重建。发生子宫内翻应当积极处理，复位子宫时，应当在麻醉下实施，使用全麻药、硝酸甘油、硫酸镁等使子宫处于松弛状态。恢复子宫正常解剖，将手掌托起基底像拿网球拍样，指尖将周围组织顶向上施加压力，一般手动复位都可能成功。特殊情况下，需要进行剖腹手术手法复位内翻子宫，随后进行缝合。根治手术适用于多子女、无生育要求者，宜尽早决定做子宫切除。对产后出血在mL以上，有手术条件，无法转送的，医院支援的同时考虑子宫切除，可以实施子宫全切或子宫次全切除，有软产道撕伤和剖宫产撕伤5cm以上或已接近宫颈外口时最好做子宫全切。3.2.2.3介入治疗已经成为控制产后出血的最佳治疗模式之一，应用于难治性产后出血，具有止血快、疗效确切、手术时间短、并发症少的优点，但对设备和医生要求比较高。双侧髂内动脉前干以栓塞剂栓塞。栓塞剂颗粒大小适宜，避免子宫血管交通支被完全栓塞，为子宫动脉复通创造条件;直径1～3mm大小的明胶海绵颗粒，做血管网式栓塞而不是血管的点状栓塞。在栓塞前灌注2/3量的广谱高效抗生素［如头孢他啶(复达欣，ceftazidime，fortum)2.0g］，余下的1/3量抗生素加入栓塞剂中。术中应当一并栓塞卵巢血管，同时应当避免正常组织的过度坏死，尤其要寻找防止子宫、卵巢坏死发生的平衡点。4妊娠期高血压疾病产后出血的预防妊娠期高血压疾病发生产后出血有其特殊性，

应当积极预防，重要的是加强孕期保健，注意孕期均衡营养，纠正贫血和低蛋白血症［10］。注意钙离子的补充和平衡，解痉药物使用时间不宜过长，控制血压， 　　［1］LIHongmei，HANLei，YANGZhiling，etal．DifferentialproteomicanalysisofsyncytiotrophoblastextracellularvesiclesfromEarly－Onsetseverepreeclampsia，using8－PlexiTＲAQlabelingcoupledwith2DNanoLC－MS/MS［J］．CellularPhysiologyandBiochemistry:InternationalJournalofExperimentalCellularPhysiology，Biochemistry，andPharmacology，，36(3):－1．

　　［2］CUNNINGHAMFG，LEVENOKJ，BloomSL，etal．Williamsobstetrics［Z］．24thed，．

　　［3］李力．子痫前期研究现状与思考［J］．中国计划生育和妇产科，，6(1):32－34．

　　［4］朱大年．生理学［M］．第8版．北京:人民卫生出版社，:67－69．

　　［5］曹泽毅．中华妇产科学［M］．北京:人民卫生出版社，:．

　　［6］沈铿，马丁．妇产科学(长学制)［M］．第3版．北京:人民卫生出版社，:－．

　　［7］中华医学会妇产科学分会产科学组．产后出血预防与处理指南()［J］．中华妇产科杂志，，49(9):－．

　　［8］乔宠，王德智．高龄妊娠与妊娠期高血压疾病［J］．中国实用妇产科杂志，，22(10):24－26．

　　［9］彭珠芸，俞丽丽，韩建，等．子宫下段环形缝扎术治疗前置胎盘致剖宫产后出血［J］．局解手术学杂志，，23(1):9－11．

　　［10］中华医学会围产医学分会．妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南［J］．中华围产医学杂志，，17(7):－．(收稿日期:－02－17编辑:杨叶)

　　［1］中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组．妊娠期高血压期疾病诊治指南()［J］．中华妇产科杂志，，50(10):－．

　　［2］杨孜，张为远．剖析子痫前期发病的多因素拓宽临床实践研究的多视角［J］．中华妇产科杂志，，50(10):－．

　　［3］杨孜，张为远．妊娠期高血压疾病诊治指南()解读［J］．中国实用妇科与产科杂志，，31(10):－．

　　［4］AmericanCollegeofObstetricians，Gynecologists．Taskforceonhypertensioninpregnancy．hypertensioninpregnancy．reportofthe

Americancollegeofobstetriciansandgynecologists＇taskforceonhypertensioninpregnancy［J］．ObstetricsandGynecology，，(5):1－．

　　［5］LOWESA，BＲOWNMA，DEKKEＲGA，etal．Guidelinesforthemanagementofhypertensivedisordersofpregnancy［J］．TheAustralian＆NewZealandJournalofObstetrics＆Gynaecology，，49(3):－．

　　［6］LOWESA，BOWYEＲL，LUSTK，etal．TheSOMANZguidelinesforthemanagementofhypertensivedisordersof

pregnancy［J］．TheAustralian＆NewZealandJournalofObstetrics＆Gynaecology，，55(1):11－16．

　　［7］Queenslandclinicalguideline．Hypertensivedisordersofpregnancy．，Aug．MN15．13－V5－Ｒ20． 　　［8］杨孜．学会正确运用现行临床指南提高和推进产科实践诊疗水平［J］．中华产科急救电子杂志，，4．

　　［9］杨孜．质疑思维与拆解分析促进产科医疗实践研究向深入走向前看［J］．中国实用妇科与产科杂志，，32(1):32－37．

　　［10］杨孜．子痫前期多因素发病及多机制发病通路之综合征再认识［J］．中华医学杂志，，95(1):7－9．

　　［11］杨孜，王伽略，黄萍，等．重度子癎前期终末器官受累不平行性及其围产结局探讨［J］．中华围产医学杂志，，9(1):10－14．

　　［12］CommitteeonObstetricPractice．Committeeopinionno．:emergenttherapyforacute－onset，severehypertensionduringpregnancyandthepostpartumperiod［J］．ObstetricsandGynecology，，(2):－．

　　［13］BENOITJ，ＲEY．Preeclampsia:shouldplasmaalbuminlevelbeacriterionforseverity?［J］．JournalofObstetricsandGynaecologyCanada:JOGC，，33(9):－．(收稿日期:－01－25编辑:向晓莉)

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