一例疱疹性咽峡炎合并重型渗出性多形性红斑

一例疱疹性咽峡炎合并重型渗出性多形性红斑患儿的护理

胡应秀陈秋蓉张亚明

中华现代护理杂志,,22(27):-.

渗出性多形性红斑(erythomamultiformaexudativum，EME)是一种病因复杂的与免疫有关的急性非化脓性炎症，以皮肤、黏膜多样化表现为特征。根据皮肤黏膜损伤程度、全身症状轻重和内脏受累情况，可分为轻型和重型。轻型(erythomaexudativumminor，EM)预后良好。重型称斯－琼综合征(Steven-Johnsonsyndrome，SJS)，临床过程凶险，除皮肤损坏严重、广泛外，且常见广泛黏膜病变和内脏受累，甚至导致死亡[1]。EME属变态反应性疾病，发生于有过敏体质的患儿，约半数病例在发病前1～3周有原发病的历史或服用药物史，多见于学龄期儿童[2,3]，多为急性起病，临床少见[4]。治疗原则是对症处理和预防继发感染。加强护理，做好消毒隔离，注意皮肤、口腔、眼部的卫生，以预防继发感染，保证液量及热卡。对重症病例，在应用抗生素控制感染的基础上应用糖皮质激素治疗[5]。本例疱疹性咽峡炎合并重型渗出性多形性红斑患儿，经过综合治疗和精心护理，取得满意疗效，现将住院期间护理体会汇报如下。

临床资料

患儿女，10岁，因"发热、咽痛3d，皮肤出疹1d"于年3月19日入院。患儿入院前3d出现发热，体温最高达40℃，伴有咽部疱疹、疼痛，给予布洛芬混悬液、蒲地兰口服液、头孢克肟颗粒、小儿感冒冲剂口服无效；1d前患儿全身皮肤出现红色斑丘疹，伴瘙痒感。体格检查：T39.9℃，精神萎靡；全身密布多形性红色斑片状皮疹，间有散在淡紫色小水疱、淤斑；头、面部皮疹融合成片，两颊部各有一枚直径约4～5cm水疱；颈部两侧可触及散在绿豆大小的淋巴结；双眼球结膜稍充血。唇、口腔黏膜水疱、糜烂，两侧颊黏膜、舌、咽腭弓、腭垂可见多个小溃疡，口唇形成厚痂，张口困难；咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度大。实验检查：血常规：白细胞总数2.4×/L、淋巴细胞0.、中性粒细胞0.、红细胞计数3.47×/L、血红蛋白g/L、血小板计数×/L；肝功能：丙氨酸氨基转移酶U/L、门冬氨酸氨基转移酶U/L；降钙素原0.ng/ml；补体C30.86g/L、补体C40.11g/L；T细胞亚群：T淋巴细胞(CD3＋)62.17%，T辅助、诱导细胞(CD3＋/CD4＋)18.22%，T抑制、杀伤细胞(CD3＋/CD8＋)41.65%，T辅助、T杀伤细胞(CD4＋/CD8＋)44%。病原微生物TORCH检查正常；特殊变应原筛查均阴性，总IgEIU/ml；尿微量总蛋白mg/L，尿蛋白定量试验mg/24h；柯萨奇病毒A组阳性，血培养72h无细菌生长。辅助检查：心电图示窦性心律，T波低平。诊断：疱疹性咽峡炎，重型渗出性多形性红斑。给予甲泼尼龙静脉滴注，并给阿糖腺苷、阿奇霉素、维生素C、奥美拉唑、补充电解质等综合治疗。次日患儿面部、躯干皮疹增多，加用大剂量静脉注射用人免疫球蛋白(IVIG)治疗。患儿体温下降至正常，入院第3天患儿诉胸痛，急查床边心电图：窦性心律伴ST-T改变，提示心肌缺血性改变。考虑患儿存在心肌损害，予鼻导管吸氧，磷酸肌酸营养心肌治疗。患儿病情逐渐控制，皮肤无新皮疹出现，甲泼尼龙连用5d后减量。住院11d带药出院。出院1月后随访，患儿皮疹消退，有色素沉着，已上学。半年后随访，患儿色素沉着完全消退。

讨论

心理护理：本例患儿为10岁女孩，病前皮肤白，病后全身皮肤出现红疹，特别是头面部皮疹有较大的水疱。患儿自己用手机拍照后看到面部情况，心里压力很大，担心面容受损，影响美观。根据这种情况，安排有经验的责任护士，用患儿容易理解的词语和方法解说疾病的相关知识、治疗过程及注意事项等，使她对本病有了初步的了解，并向患儿解释疾病痊愈后皮肤能完好如初，不会留下瘢痕，消除其恐惧心理，减轻了患儿的心理负担，端正患儿对疾病的认识，使其能更好地接受治疗与护理工作。

皮肤护理：皮肤护理是保证治疗效果和预防感染的关键。对面部水疱用碘伏消毒液消毒水疱及周围皮肤，用2ml无菌注射器在疱底部抽吸疱内液体，然后用消毒的纱布拭干，并注意尽量保持疱壁的完整[6]。红斑、丘疹处涂擦炉甘石洗剂止痒；水疱破溃渗出较多时给予3%硼酸溶液湿敷。湿敷每天2次，每次20～30min。湿敷方法：以4～6层无菌纱布浸湿硼酸溶液后拧至不滴水，将纱布平整紧贴于湿敷部位。视纱布干湿情况，以5ml注射器添加硼酸溶液，以保持纱布一定的湿度。纱布上有渗出物时及时更换。帮助患儿修剪指甲，嘱其勿挠抓皮肤。每日更换衣服、床单、被套、枕套1次，送入消毒供应中心进行消毒处理。若遇有污染及时更换，保持床单、被褥清洁、干燥、柔软。

口腔护理：疱疹性咽峡炎可有咽部疱疹，SJS也有口腔黏膜损害。注意患儿口腔清洁卫生，口腔护理时勿让患儿强行张口，先用0.9%氯化钠溶液帮助患儿湿敷口唇，清洁创面，待创面干后再用棉签蘸鱼肝油涂口唇使口唇充分湿润，涂药动作宜轻柔。然后嘱患儿慢慢张口以免引起血痂处出血裂开加剧疼痛。每天饮食前后鼓励患儿用0.9%氯化钠溶液漱口数次。患儿经上述护理7d口腔黏膜损害好转。

饮食护理：SJS高热、皮疹可以使患儿体内水分和营养消耗增加，保证患儿足够的营养对疾病的恢复有利。由于患儿口腔疼痛，不愿张口，吞咽疼痛，进食较困难。向患儿讲解补充营养的重要性，鼓励患儿进食。指导患儿进食高蛋白、高维生素的清淡、易消化流质饮食，如牛奶、米汤、去脂肉骨头汤、菜汤、果汁等。温度以温凉为宜，少食多餐，每日5～6餐为宜，使用吸管或汤匙配合吞咽动作少量、缓慢进食。避免过烫、过冷、过酸过辣的食品，以免刺激口腔黏膜。嘱患儿多饮水，病情稳定逐步过渡至软食。利多卡因能阻断末梢神经传导从而减轻口腔黏膜溃疡引起的疼痛[7]。本例患儿最初2d口腔疼痛明显，指导患儿在进食前用1%利多卡因漱口[8]，减轻疼痛，然后进食，效果较好。

大剂量IVIG输注的护理：SJS是一种免疫相关的急性非化脓性炎症[9]，免疫球蛋白的独特型和独特型抗体能形成复杂的免疫网络，经静脉输注后，能增强机体的免疫调节功能，总剂量2g·kg－1的IVIG治疗SJS安全且可有效[10]。IVIG放于冰箱保存，输液前于常温下复温，操作前认真检查药品的有效期及药物性状。IVIG为血制品，容易被污染，在准备和输注过程必须严格无菌操作。因IVIG价格昂贵，排气过程中应避免浪费。输注IVIG时需用输血器单独静脉通路输入，不可与其他药物混合输入，输注前后均需先用生理盐水冲管。IVIG的pH值为4，血管刺激性强，选择外周粗静脉，尽可能使用留置针，在输注前确认针芯在血管内才能输注。IVIG滴注过快易诱发心力衰竭[11]，按医嘱用输液泵控制输入速度。因IVIG为异体蛋白，容易发生变态反应，在输液过程中需密切观察有无过敏症状和体征如：皮肤有无红斑、丘疹、风团等表现，以及一过性头痛、恶心、心慌、喉头水肿、休克等反应[12]，一旦发生不良反应立即通知医生积极处理。

其他药物的护理：早期、短程使用糖皮质激素对抑制SJS的变态反应起到关键作用。甲泼尼龙属于糖皮质激素类药物，可引起消化道溃疡、血糖升高、高血压等不良反应。用药时要加强监测，警惕药物不良反应发生。本例患儿在使用该药前先静脉滴注奥美拉唑保护胃黏膜，预防发生消化道出血，同时密切监测心率、血压、血糖、电解质等。阿奇霉素静脉滴注时速度不宜过快，以20～40滴/min为宜[13]，以免发生注射部位疼痛及胃肠道不良反应。本例患儿曾使用解热镇痛药(布洛芬)，为慎重起见，发热时给予小儿豉翘清热颗粒等中成药，未使用对乙酰氨基酚、布洛芬等解热镇痛药，以免加重变态反应。

预防感染：SJS患儿抵抗力低，且水疱有破溃的危险，加上使用大剂量的糖皮质激素，会增加感染的机会。因此，有效的预防继发感染是治疗成功的关键[14]。尽量安排患儿住单人房间，保持病室内的空气新鲜，每日开窗通风2次，温度控制在20～22℃，湿度50～60%。每天用医用空气负离子消毒，早晚各1次，每次30min。用1∶含氯消毒液拖地，每天2～3次[15]。医护人员接触患儿前严格做好手卫生，戴口罩帽子，穿清洁衣，输液等操作时严格进行无菌操作。患儿用过的餐具也必须煮沸消毒后使用，避免继发口腔感染。

出院指导：病情稳定后让患儿尽早出院，家庭继续治疗。不仅可以避免因长时间住院可能引起的交叉感染，而且可以增加床位周转率，减少患儿家庭的经济负担。出院后向家长解释药物使用的方法和可能的不良反应，指导家长给患儿按时规律服用泼尼松等药物，泼尼松应按医嘱进行减量，不能擅自减量或随意中断激素治疗，以免发生不良反应。告知家长熟悉本病的诱因，药物是SJS的重要致病因素之一，因此合理用药可减少SJS发病率及复发率[16]。交代家长不要随便给患儿用药，避免接触致敏物质。皮肤损害结痂后被新鲜表皮所替代，创面会出现瘙痒，告知患儿皮肤瘙痒时不能剧烈搔抓痂皮，以免损伤新生表皮引起感染，剧烈瘙痒时可给予氯雷他定口服。新生表皮容易皲裂，应保持创面湿润，防止损伤，可按医嘱用无菌清鱼肝油或紫草油等局部外搽。按时定期复诊，复诊时注意携带本次住院的出院小结。给患儿着纯棉、质地柔软、宽松的衣服并随时更换，保持皮肤的清洁干燥。保持患儿心情愉快，保证充足的休息和睡眠，发现异常及时就诊。

疱疹性咽峡炎合并重型渗出性多形性红斑少见，其发病急，进展快，病情重。通过对本例患儿的护理，我们体会到，密切观察病情变化及用药情况，加强患儿皮肤、黏膜护理，做好保护性隔离，预防继发感染，注重营养支持，对预防并发症的发生和促进患儿的康复起到了关键作用。同时，细致恰当的心理护理，取得患儿及家长的配合，是治疗护理顺利进行的基础。