儿科风湿免疫性疾病考点解析

　　一、小儿免疫系统特点 　　（一）小儿特异性细胞免疫特点 　　1.胸腺是淋巴样干细胞分化发育为成熟T细胞的场所，出生时重7～15g，可在X线胸片前上纵隔部位显影，直到3～4岁时胸腺影在X线胸片上消失，到青春期后胸腺开始萎缩。 　　2.T细胞 　　3.细胞因子

　　（二）小儿特异性体液免疫特点 　　1.骨髓和淋巴结 　　2岁后扁桃体增大，以后稍缩小，6～7岁时又增大。 　　颈及肠系膜的淋巴结发育最早，12～13岁时，淋巴结发育达到顶峰。 　　2.B细胞 　　B细胞免疫发育较迟缓，不利于抗感染的特异性抗体产生，容易发生暂时性低丙种球蛋白血症。 　　3.免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM、IgD及IgE） 　　IgG：能通过胎盘 　　IgM、IgA：不能通过胎盘。 　　如出生时血清IgM＞0.3g/L，IgA＞0.05g/L，提示有宫内感染的可能。

　　（三）小儿非特异性免疫特点 　　1.吞噬作用 　　大单核细胞和中性粒细胞是循环中主要吞噬细胞； 　　2.补体系统 　　一般在生后6～12个月时，各种补体成分的浓度及溶血性达到成人水平。

　　 　　二、风湿热 　　是A组乙型溶血性链球菌感染后的全身免疫性炎症。 　　发病年龄以6～15岁多见，性别无差异。 　　躺枪！ 　　 　　

发病原因

与A组乙型溶血性链球菌感染有关的变态反应性炎症

主要侵犯

全身结缔组织

病理特征

“风湿小体”（Aschoff小体）

最常累及

心脏！关节！皮肤、神经组织

发病机制

免疫反应

发病年龄

5～15岁（6-15岁多见）、6～9岁高发、男女无差别

发病季节

冬春多发

病程

反复发作

　　舔遍关节 　　咬伤心脏

　　（一）临床表现 　　1.一般表现：发热 　　2.心脏受损表现：心内膜炎症（主要累及二尖瓣狭窄和关闭不全） 　　心肌炎（心律失常、心衰） 　　心包炎（心包积液、缩窄性心包炎） 　　3.关节炎表现：大关节红、肿、热、痛、功能障碍，无畸形 　　4.神经损害表现：舞蹈病 　　5.皮肤表现：环形红斑、皮下结节

　　1.一般表现： 　　病史发病前1～5周有上感史 　　发热T：38～40℃，1～2周后转为低热 　　其它精神不振、疲倦、食欲减退、面色苍白、多汗、鼻出血、腹痛 　　

　　2.心脏炎唯一持续性器官损害！40%～50% 　　心内膜炎： 　　听诊杂音：心尖部2～3级收缩期杂音（二尖瓣关闭不全） 　　舒张期隆隆样杂音（二尖瓣狭窄） 　　心肌炎： 　　心率加快与体温不成正比； 　　心音低钝、可闻及奔马律、心尖部收缩期杂音； 　　ECG示：P-R间期延长（Ⅰ度房室传导阻滞），ST段下移、T波低平 　　心包炎： 　　心前区疼痛，心底部闻及心包摩擦音；ECG示低电压； 　　X线检查心搏动减弱或消失，心影呈烧瓶状 　　 　　

　　3.关节炎：50%～60% 　　游走性、多发性、复发性、无后遗症； 　　以膝、踝、腕、肘等大关节为主； 　　局部红、肿、热、痛，功能障碍； 　　此起彼伏，延续3～4周。 　　 　　4.舞蹈病：3%～10% 　　多见于年长女孩； 　　患儿可出现面部及四肢肌肉不自主、无目的的快速运动； 　　兴奋或注意力集中时加剧，入睡后消失； 　　病程呈自限性，3月个左右。 　　

　　5.皮肤症状：5% 　　皮下小结分布肘、腕、膝、踝等关节伸侧、枕部、前额头皮、脊柱脊突处； 　　环形红斑位于躯干及四肢近端屈侧，环形，环内皮肤正常，持续数周。 　　 　　

　　（二）辅助检查 　　1.链球菌感染证据（诊断必要条件） 　　咽拭子培养：可发现A组乙型溶血性链球菌； 　　抗链O（ASO）阳性阳性率80%。 　　2.急相反应物质（风湿热活动指标） 　　白细胞↑、中性粒↑、 　　血沉增快、C-反应蛋白↑、 　　

　　（三）诊断 　　风湿热缺乏特异性诊断依据，需按一定标准（Jones诊断标准）进行诊断。

主要表现

次要表现

链球菌感染证据

诊断：链球菌感染证据+2主或+1主、2次

心脏炎

发热

抗链O（ASO）阳性

多关节炎

关节痛

咽拭培养阳性

舞蹈病

血沉增快或CRP阳性

快速链球菌抗原试验阳性

环形红斑

Pmdash;R期间延长

皮下小结

　　另--- 　　在确定有链球菌感染的前提下，存在以下3项之一者亦应考虑风湿热： 　　①排除其他原因的舞蹈病； 　　②无其他原因可解释的隐匿性心脏炎； 　　③以往已确诊为风湿热，存在一项主要表现，或有发热和关节痛，或急性期反应物质增高，提示风湿热复发。

　　（四）治疗 　　1.休息 　　2.清除链球菌感染 　　3.抗风湿治疗 　　4.对症治疗

　　1.休息 　　2（2）---4（4）---6（6）---8（8） 　　（1）急性期无心脏炎者：应卧床休息2周，随后逐渐恢复活动，经2周后达正常活动水平。 　　（2）心脏炎无心力衰竭患儿：应卧床休息4周，再经4周恢复至正常活动水平。 　　（3）心脏炎伴心力衰竭患儿：应卧床休息至少6～8周，再经6周恢复至正常活动水平。 　　（4）心脏炎伴严重心力衰竭患儿：则应绝对卧床休息8～12周，然后在3个月内逐渐增加活动量。

　　2.清除链球菌感染---青霉素！ 　　大剂量青霉素（万～万U/d）静脉滴注，至少2～3周； 　　肌注青霉素80万U，每日2次，不少于2周。 　　青霉素过敏者可改用其他有效抗生素，如红霉素，剂量为每日30～50mg/kg，分4次口服。 　　3.抗风湿治疗 　　---无心脏炎时用阿司匹林； 　　---有心脏炎时早用糖皮质激素。 　　（1）阿司匹林： 　　控制全身症状和关节炎。 　　每日80～mg/kg，最大量le;3g/d，分次3～4次口服，2周后逐渐减量，持续4～8周。 　　最好测定血药浓度（维持0.2～0.3g/L为宜）。 　　（2）泼尼松和甲泼尼龙： 　　泼尼松每日用量2mg/kg，最大量60mg/d，分次口服，2～4周后减量，总疗程8～12周。 　　严重的心脏炎伴心力衰竭时可采用大剂量甲泼尼龙连用2～3天，多可控制心脏炎症，心力衰竭也随之缓解。

　　4.对症治疗 　　关节肿痛：制动 　　心衰： 　　低盐、控制感染、吸氧； 　　利尿剂； 　　洋地黄制剂（选快速制剂，剂量偏小，不必洋地黄化，不宜维持给药）。

　　（五）预防 　　应用长效青霉素万U深部肌注，每月1次，预防期限不少于5年； 　　有心脏炎者延长至10年或至青春期后，最好持续至25岁。 　　青霉素过敏者选用红霉素。 　　预防细菌性心内膜炎：风湿热或风湿性心脏病患儿，当拔牙或行其他手术时，术前、术后应用抗生素。

　　（六）预后 　　反复发作6个月～2年后可形成永久心瓣膜损伤，称为风湿性心脏病，是小儿常见的后天性心脏病； 　　严重心脏炎伴有心力衰竭、严重心律失常、心源性休克、继发感染性心内膜炎者，可致死亡。

　　提示风湿活动的诊断依据以下哪项是错误的 　　A.具有发热乏力、苍白、脉搏增快等表现 　　B.血沉增快 　　C.粘蛋白增高 　　D.抗链“O”降低 　　E.P-R间期延长

『正确答案』D

　　女孩10岁，发热2周，苍白，多汗，心悸，双膝关节痛肿，第一心音低钝，AS0增高，ESR增快。 　　1心电图最可能的改变是 　　A.窦性心动过缓B.Ⅰ度房室传导阻滞 　　C.交界区性心律D.Ⅲ度房室传导阻滞 　　E.U波明显低血钾

『正确答案』B

　　2该患儿的药物治疗方案应是 　　A.阿司匹林 　　B.氯化钾 　　C.葡萄糖酸钙 　　D.强的松 　　E.阿托品

『正确答案』D

　　3该患儿出院后预防性用药应是 　　A.阿托品 　　B.苄星青霉素 　　C.氯霉素 　　D.心律平 　　E.强的松

『正确答案』B 　　

　　三、川崎病 　　皮肤、粘膜、淋巴结综合征

发病原因

不明

发病机制

不清

病理变化

全身性中、小动脉炎，好发于冠状动脉

主要侵犯

皮肤、粘膜、淋巴结

发病年龄

5岁以下、男︰女为1.83︰1

　　（一）临床表现 　　1.主要表现 　　发热持续7～14天或更长，抗生素治疗无效，体温呈稽留热或弛张热 　　发热、抗生素治疗无效 　　结核； 　　风湿热、川崎病； 　　病毒性感染；

　　皮肤粘膜表现 　　球结膜：充血，起病3～4天出现，无脓性分泌物 　　口唇：潮红，有皲裂或出血，见草莓舌 　　手足：急性期呈硬性水肿，手掌和足底红斑 　　恢复期：指趾端膜状脱皮（具特征性，甲床与皮肤交界处） 　　皮肤：多形性或猩红热样皮疹；肛周红、脱皮； 　　淋巴结 　　颈部淋巴结呈急性非化脓性一过性肿大，有触痛

　　2.心脏表现 　　于病程第1～6周可出现心包炎、心肌炎、心内膜炎、心律失常，甚至心肌梗死。 　　冠脉损害多发病程2～4周，亦可在恢复期，心梗和冠脉瘤可致心源性休克甚至猝死 　　3.其他表现 　　无菌性脑膜炎、消化道症状、关节炎等。 　　

　　（二）辅助检查

1.血液检查WBC↑、中性↑、血沉↑、CRP↑

　　2.免疫学检查……

　　3.ECG早期示窦性心动过速

　　4.胸部平片心影可扩大。

　　5.超声心动图可见：心包积液、瓣膜反流、冠状动脉扩张或狭窄；

　　冠脉扩张分度轻度：直径＞3mm、≤4mm；

　　中度：4～7mm；冠状动脉瘤（≥8mm）

　　6.冠状动脉造影观察冠状动脉病变程度，指导治疗。

　　（三）诊断

　　诊断标准：发热5天以上，伴下列5项表现中4项者，排除其他疾病后，即可诊断： 　　1.手足变化：急性期手足硬肿、掌跖红斑； 　　恢复期指、趾端膜状脱皮。 　　2.多形性红斑。 　　3.双侧球结膜：充血，非化脓性。 　　4.口唇：充血皲裂，口腔黏膜弥漫充血； 　　舌乳状突起，呈草莓舌。 　　5.颈淋巴结肿大。 　　注：如患儿5项中不足4项，但超声心动图有冠状动脉损害即可诊断。

　　（四）治疗 　　

1.阿司匹林 　　为首选药物，30～50mg/（kg·d），分3～4次服用，热退后3天逐渐减量，约热退2周左右减至3～5mg/（kg·d），维持6～8周； 　　如有冠状动脉病变时，应延长用药时间，直至冠状动脉恢复正常。 　　2.静注丙种球蛋白（IVIG） 　　2g/kg，8～12h内静脉滴入，宜于发病早期（10天以内）应用，可迅速退热，预防冠状动脉病变发生。 　　应同时合并应用阿司匹林 　　应用过IVIG的患儿在9个月内不宜进行麻疹、风疹、腮腺炎疫苗的预防接种。 　　3.糖皮质激素---一般不用！ 　　适应证：丙种球蛋白耐药、合并全心炎或无法得到丙种球蛋白时。不单用。 　　副作用：易并发冠状动脉瘤并影响冠脉病变的修复，促进血栓形成。

　　4.抗血小板聚集 　　除使用阿司匹林外，还可加用双嘧达莫，3～5mg/（kg·d）。 　　5.对症治疗 　　6.心脏手术 　　7.IVIG非敏感型川崎病治疗 　　川崎病患儿在发病10天内已接受IVIG2.0g/kg治疗，无论一次或分次输注，若48小时后仍发热（高于38℃），或给药2～7天（甚至2周）后再次发热，并符合至少一项川崎病诊断标准者为IVIG非敏感型川崎病。 　　（1）重复IVIG治疗：首剂IVIG后仍发热者，建议尽早再次应用IVIG2.0g/kg一次性输注。 　　（2）三联治疗：在IVIG使用基础上，联合使用肾上腺皮质激素与阿司匹林治疗。

　　（五）预后 　　川崎病为自限性疾病，多数预后良好； 　　1%～2%的患儿可见复发。 　　未经有效治疗的患儿，并发冠状动脉损害者可达15%～25%； 　　病死率约0.5%，死因为心肌梗死或冠状动脉瘤破裂致心源性休克，甚至猝死。

　　（六）随访 　　无冠状动脉病变患儿于出院后1个月、3个月、6个月及1～2年进行一次全面检查（包括体检、ECG和超声心动图等）； 　　有冠状动脉瘤者更应长期密切随访，每6～12个月一次。 　　冠状动脉瘤多于病后2年内自行消失，但常遗留管壁增厚和弹力纤维减弱等功能异常。

　　 　　患儿，男，5岁，发热7天，医院抗生素治疗无效，口唇充血皲裂充血成草莓舌，手掌硬性水肿，皮肤出现多形性皮疹，颈部淋巴结肿大。 　　1该患者最可能诊断是 　　A.风湿病 　　B.川崎病 　　C.湿疹 　　D.猩红热 　　E.手足口病

『正确答案』B

　　2该病治疗首选的药物是 　　A.阿司匹林 　　B.糖皮质激素 　　C.抗生素 　　D.注射丙种球蛋白 　　E.肝素

『正确答案』A

医考包过：临床执业及助理包过必看，周老师







































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