咳嗽的诊断和治疗

咳嗽通常按持续时间分为急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。

A急性咳嗽：急性咳嗽持续时间＜3周。

普通感冒、急性气管-支气管炎是急性咳嗽最常见的疾病。

除这两个疾病以外，其他上呼吸道感染疾病如急性鼻窦炎、急性鼻炎、急性扁桃体炎、急性咽喉炎等，下呼吸道感染疾病如支气管扩张、慢性支气管炎或慢性阻塞性肺病（COPD）急性发作等均可引发急性咳嗽。

注意：除了感染性疾病，理化刺激因子和过敏原的急性暴露也可能导致急性咳嗽，还有一些严重的疾病如肺栓塞、肺炎、充血性心力衰竭等也需要考虑，儿童患者还要注意异物吸入的可能。

1、普通感冒

临床表现

首先是鼻部相关症状，如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴漏感、咽喉刺激感或不适，伴或不伴发热。普通感冒的咳嗽常与鼻后滴流有关。

感冒初起通常出现阵发性干咳，常被冷空气、灰尘环境、刺激性气体等诱发或加重，这种干咳没有保护功能，并可能造成失眠和身体疲乏。

感冒的病程后期可出现有痰咳嗽，可能与炎症蔓延到下气道并触发黏液产生有关。

应注意的是，严重细菌性肺炎或病毒性肺炎早期也可表现为感冒样症状。

普通感冒病毒通常不会对气道上皮造成实质性损害，咳嗽症状轻，一般为轻度到中度干咳，呈现自限性，持续时间较短，1周内可逐步好转，2周以后可自愈。而流感可能造成气道上皮实质性损害，因此流感时咳嗽症状更常见，而且较严重，持续时间较长，部分患者形成“感冒后咳嗽”。

虽然普通感冒引起的急性咳嗽症状较轻而且呈自限性，但是也可引起严重并发症如肺炎、心衰等，必须重视。有慢性呼吸道疾病（哮喘和慢阻肺）者感冒后常继发下呼吸道感染，引起的咳嗽症状常较严重。

鉴别

过敏性鼻炎也可引发咳嗽，其临床症状很像普通感冒，但是过敏性鼻炎起病急骤、鼻腔发痒、频繁喷嚏、流清水样鼻涕、反复发作、发作与环境或气温突变有关、很短时间内鼻的症状可消失；

化脓性扁桃体炎也可有咳嗽，但发热较高，咽痛明显，压舌观察可发现扁桃体红肿化脓；

急性传染病如麻疹、流行性腮腺炎的前驱症状可有感冒、咳嗽症状，在这些病的流行季节或流行区域应密切观察；

免疫相关性疾病如风湿热等前期可有发热、咳嗽症状，应注意其全身症状，如关节炎、皮肤环形红斑、皮下结节等。

治疗

以对症治疗为主，一般不必使用抗菌药物。

（1）减充血剂：盐酸伪麻黄碱（30～60mg/次，每天3次）等；

（2）抗过敏药：第一代抗组胺药，如马来酸氯苯那敏（2～4mg/次，每天3次）等；

（3）退热药物：解热镇痛类药；

（4）镇咳药物：咳嗽剧烈者，必要时可使用中枢性或外周性镇咳药。

通常采用上述药物的复方制剂，首选第一代抗组胺药＋伪麻黄碱治疗，可有效缓解打喷嚏、鼻塞等症状。

2、急性气管-支气管炎

若患者急性咳嗽伴咳脓痰时，多提示急性气管-支气管炎。

临床表现

起病较急，往往先有上呼吸道感染症状，如鼻塞、流涕、咽痛、声音嘶哑等。全身症状一般较轻，可有发热，38℃左右，多于3～5天降至正常。

炎症累及支气管黏膜时出现咳嗽、咳痰，初期表现为刺激性干咳或少量黏液性痰，量少，不易咳出，3～4天后，鼻咽部症状减轻，咳嗽转为突出症状，可为阵发性或持续性，剧咳时可伴恶心、呕吐、胸腹肌疼痛、胸骨后疼痛。

受凉、吸入冷空气、晨起、入睡或体力劳动时咳嗽加剧。随病程进展，粘液痰可转为黏液脓性或脓性，偶有痰中带血。伴细菌感染者常咳黄脓痰。

急性气管-支气管炎常呈自限性，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续2～3周。

治疗

治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳剂，如右美沙芬或喷托维林；

咳嗽有痰而不易咳出时应用袪痰药，如氨溴索或溴己新；

若有细菌感染，如咳脓性痰，可选择抗菌药物，如大环内酯类、β-内酰胺类等口服抗菌药物；

伴支气管痉挛时可使用支气管舒张药物如沙丁胺醇。

B亚急性咳嗽：亚急性咳嗽为3～8周。

临床表现

当呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍迁延不愈。除呼吸道病毒外，其他病原体如细菌、支原体和衣原体等均可能引起感染后咳嗽，其中以感冒引起的咳嗽最为常见，又称为“感冒后咳嗽”。

感染后咳嗽多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持续3～8周，X线胸片检查无异常。

治疗

感染后咳嗽为自限性，多能自行缓解。通常不必使用抗生素，但对肺炎支原体、肺炎衣原体和百日咳杆菌引起的感染后咳嗽，使用大环内酯类抗生素治疗有效。

对部分咳嗽症状明显的患者可以短期应用镇咳药、抗组胺药加用减充血剂等，异丙托溴铵可能对部分患者有效。

C慢性咳嗽：慢性咳嗽＞8周。

引发慢性咳嗽的疾病药店很难做出准确诊断，但应对这些病因有一个基本的了解。

因为，在临床上，胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者，很容易被长期误诊为“慢性支气管炎”或“亚急性支气管炎”，大量使用抗菌药物治疗而无效，或者因诊断不清反复进行各种检查，不仅增加了患者的痛苦，也加重了经济负担。

此时药店药师如果了解慢性咳嗽的几种病因，可医院检查以求做出正确的病因诊断。

慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下几条原则：

（1）重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史；

（2）根据病史选择有关检查，由简单到复杂；

（3）先检查常见病，后检查少见病；

（4）诊断和治疗应同步或顺序进行。

常见病因包括：咳嗽变异性哮喘（CVA）、上气道咳嗽综合征（UACS）［又称鼻后滴流综合征（PNDS）］、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）和胃食道反流性咳嗽（GERC），这些病因占慢性咳嗽病因的70%～95%，其他病因较少见。

多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。咳嗽原因不明或不能排除感染时，慎用口服或静脉糖皮质激素。

医院确诊但伴有反酸、烧心的咳嗽患者，药店可以推荐进行经验治疗，方案如下：

（1）调整生活方式：体重超重患者应减肥，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、油腻食物，避免饮用咖啡类饮料及吸烟；

（2）制酸药：常选用质子泵抑制剂（如奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑等）或H2受体拮抗剂（雷尼替丁或其他类似药物），以质子泵抑制剂效果为佳；

（3）促胃动力药：如有胃排空障碍者可使用多潘立酮等。单用制酸剂效果不佳者，加用促胃动力药可能有效。治疗时间要求3个月以上，一般需2～4周方显疗效。

慢性咳嗽的次常见病因药店药师做简单了解即可，主要有变应性咳嗽、慢性支气管炎、支气管扩张症、气管-支气管结核、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）诱发咳嗽、支气管肺癌、心理性咳嗽、其他病因（如肺间质纤维化、支气管异物、支气管微结石症、骨化性支气管病、纵隔肿瘤及左心功能不全）等。

镇咳和祛痰治疗需要注意的要点有四个：

第一，重视镇咳和祛痰的对症治疗；

第二，重视药物的相互作用与禁忌；

第三，对于镇咳祛痰疗效不佳的患者，应进一步查清病因，给予有针对性的对因治疗；

第四，联合用药。

应重视镇咳和祛痰的对症治疗

导致镇咳、祛痰症状的原因很多，应重视病因诊断和对因治疗。但是对于急性和严重的咳嗽、咳痰，及时给予镇咳、祛痰的对症治疗也不容忽视。

因为急性咳嗽和亚急性咳嗽往往影响患者的工作、睡眠和生活质量，需要常规给予镇咳和或祛痰药物治疗，而慢性咳嗽的病因复杂，一时难以查明，而且病因治疗多数起效缓慢，也需要镇咳、祛痰药物的帮助。

对于严重咳嗽的患者，如果不能给予有效的对症治疗，可能引起严重的并发症，例如尿失禁、痰液窒息、肋骨骨折等。

重视药物的相互作用与禁忌

可待因

尽管其有强力镇咳作用，但是不可应用于多痰和稠痰患者、妊娠和哺乳期妇女、心、肝、肺功能不全和有精神病史的患者；本品与单胺氧化酶抑制剂同时应用时可致高热、昏迷，甚至死亡；由于本品对支气管平滑肌有轻度收缩作用，故气道阻塞的病例应慎用；应告诫患者长期应用本品可产生耐受性和成瘾性。

右美沙芬

禁用于妊娠3个月以内的孕妇和精神病患者；不宜与单胺氧化酶抑制剂合用。

喷托维林

多痰与心功能不全伴有肺瘀血的咳嗽病人忌用；青光眼及心功能不全者应慎用；痰多者宜与祛痰药合用。

苯丙派林

禁用于孕妇及过敏患者；其对口腔粘膜有麻醉作用，故应整片吞服，切勿嚼碎，以免引起口腔麻木。

溴己新

胃溃疡患者慎用。

福尔可定

遇光易变质，应密封。

愈创甘油醚

本品有刺激和扩张血管平滑肌的作用，故禁用于肺出血、急性胃肠炎、肾炎和对本品过敏者。

氨溴索

妊娠3个月内的孕妇和胃溃疡患者慎用。

对于镇咳祛痰疗效不佳的患者，应进一步查清其病因，给予有针对性的对因治疗，而不能一味地增加镇咳药物的种类和剂量。

多数患者同时有咳嗽和咳痰症状，部分患者（如感冒患者）还常伴有发热、鼻塞和流涕等其他症状。

因此，药店可联合推荐镇咳药和祛痰药，例如右美沙芬+氨溴索或溴己新或愈创甘油醚，对于鼻塞、流涕严重的患者还可加上抗过敏药物。

中医上对咳嗽的分类

1、风寒咳嗽：头痛、鼻塞流鼻涕、浑身发冷、发烧却无汗；

2、风热咳嗽：咳嗽、胸闷、出气急促、咽喉疼痛；

3、燥热咳嗽：干咳，无痰或少痰，粘稠不易咳出，患者自感口干咽喉燥热；

4、肺热咳嗽：咳，有痰但咳不出，口渴面燥红，大便干结、小便赤黄短少；

5、气虚咳嗽：咳嗽无力，痰较稀、色白，容易咳出，但常感胸闷气短；

6、阴虚咳嗽：干咳少痰或者痰里带血丝，形体消瘦，咽喉干燥，声音嘶哑，潮热盗汗；

7、痰湿咳嗽：咳嗽多痰、痰白质黏，痰咳出来即止，不咳就感到咽喉痒；同时伴有困倦嗜睡，食欲不振、大便不成形、舌苔白腻等。

附：十个小偏方让宝宝轻松止咳！

风寒咳嗽

1、蒸大蒜水

大蒜2-3瓣，拍碎放入碗中，加入一粒冰糖，半碗水，加盖隔水蒸，大火烧开后改用小火蒸15分钟。晾温热后让宝宝喝水，一天2~3次，一次小半碗。大蒜性温，入脾胃、肺经，治疗寒性咳嗽、肾虚咳嗽效果非常好，而且方便简单，孩子也愿意喝。

2、烤橘子

将橘子在小火上烤至橘皮发黑，晾温热后让宝宝吃桔肉，一次2~3瓣，一天2~3次。橘子性温，有化痰止咳的作用。吃了烤橘子后痰液的量会明显减少，镇咳作用非常明显。

3、麻油（香油）姜末炒鸡蛋

将一小勺麻油（香油）放入锅内，油热后入姜末，再打一个鸡蛋炒匀。晚上睡前趁热吃，坚持吃上几天，效果明显。

4、香菜黄豆汤

黄豆10克加水煮15分钟，再加入香菜30克煮15分钟，去渣加少许盐，每天给宝宝分几次服用。

风热咳嗽

5、川贝冰糖蒸梨

把梨横断切开，去核放入2~3粒冰糖?，5~6粒碾碎的川贝，把梨对拼好放入碗里，上锅蒸30分钟，分两次食用。此方有润肺，止咳，化痰的功效。

6、白萝卜水

白萝卜洗净，切4~5薄片，放入锅内，加大半碗水，烧开后改小火煮5分钟，稍凉后饮用。此方治疗风热咳嗽、鼻干咽燥、干咳少痰的效果是不错的，两岁以内宝宝效果更好。

7、马蹄水

3~4颗马蹄去皮切成薄片，加一碗水煮5分钟左右。给宝宝喝水，马蹄也可以吃。可清肺热，有生津润肺化痰作用。

内伤咳嗽

8、山药粥

山药去皮搅成粉，加半碗水加工成稀糊状，倒入锅中烧，烧开即可。一碗山药粥分2~3次空腹食用。山药健脾胃、补肺气，不但能止咳治哮喘，还对小儿厌食、虚汗多、流口水、气虚胆小等病症有很好的疗效。要注意山药不能煮久，否则成分会流失。

9、红枣白果水

红枣3粒、白果3粒，加大半碗水，中火烧10分钟，临睡前给宝宝饮用。此方适合2岁以上的宝宝食用。红枣性温、益气补气，健脾胃;白果性平敛肺气，定咳喘，固肾，对久咳不愈、反复感冒、咳嗽、发烧的患儿很有效果，同时它还可以治疗遗尿症。

10、核桃芝麻养生膏

核桃仁半斤，黑芝麻2两，红枣半斤，碾碎成粉放入大碗中。加蜂蜜1勺、水3勺搅拌均匀。碗加盖，在大锅中蒸，水烧开后转小火蒸40分钟。每天早晚给宝宝吃一勺。核桃、芝麻、大枣都是增强体质的食物，蜂蜜清润，对宝宝久咳、支气管炎、哮喘都有一定作用。(一岁以内宝宝可用白糖代替蜂蜜)

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