瓣膜病的护理问题

术前护理问题

1气体交换受损

[相关因素]：（1）肺淤血，肺组织有交换面积减少，(2)低氧血症，高碳酸血症,血氧饱和度下降95%(3)不能有效的排痰与咳嗽，（4）肺部感染，呼吸道分泌物粘稠增多，(5)老年人肺顺应性下降，肺表面活性物质减少。

[护理目标](1)病人呼吸困难和缺氧改善或减轻。(2)能做有效咳嗽与咳痰。[护理措施](1)协助病人取有利于呼吸的卧位，如高枕卧位、半坐卧位、端坐卧位。(2)为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。(3)根据病人缺氧程度予（适当）氧气吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，严重缺氧及肺水肿4-6L/min。肺水肿病人用20%-30%酒精湿化氧气吸入。(4)协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。(5)教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸。屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽。(6)病情允许时，鼓励病人下床活动，以增加肺活量。(7)向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿、戒烟等。

2心输出量减少[相关因素]：

(1)心脏前负荷增加。(2)心脏后负荷增加。(3)原发性心肌损害。

[护理目标]

病人心输出量改善，如血压、心率正常，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常。[护理措施]（1）严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。（2）观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。（3）按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。（4）准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。（5）观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。

3活动无耐力

[相关因素]：

(1)心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢无力。(2)病情严重，反复出现胸闷、气促、呼吸困难等不适。（3）胃肠道瘀血引起食欲不振、进食减少。（4）主诉疲乏、无力[护理目标]病人活动耐力增加，能保持最佳活动水平。掌握提高活动耐力的方法，并乐意执行活动计划。[护理措施]（1）鼓励病人参与设计活动计划，以调节其心理状况，促进活动的动机和兴趣。（2）根据心功能决定活动量：心功能Ⅰ级：避免重体力活动，一般体力活动不受限制。心功能Ⅱ级：避免较重体力活动，一般体力活动适当限制。心功能Ⅲ级：严格限制体力活动。心功能Ⅳ级：绝对卧床，生活护理由护士完成。（3）逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。（4）让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的因素。(5)指导卧床病人每2h进行肢体活动，防止静脉血栓形成，必要时协助肢体被动运动。4体液过多[相关因素]（1）右心衰竭致体静脉淤血（2）素-血管紧张素-醛固酮系统活性和血管加压素水平均有升高，使水、钠潴留。（3）低蛋白血症

[护理目标]（1）水肿消退，出入水量基本平衡。（2）皮肤无破损。[护理措施]（1）予低盐、高蛋白饮食，少食多餐，按病情限制钠盐及水分摄入，盐摄入量为重度水舯1g/d、中度水肿3g/d、轻度水肿5g/d。（2）每天在同一时间、着同类服装、用同一体重及测量体重，时间安排在病人晨起排尿后、早餐前为宜。准确记录24小时液体出入量，若病人尿量＜30ml每小时，应报告医生。有腹水者应每天测量腹围。

（3）保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单、衣服干净平整。观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿部位长时间受压，防止皮肤破损和褥疮形成。（4）协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。（5）应用强心甙和利尿剂期间，监测水、电解质平衡情况，及时补钾。

5疼痛

[相关因素]心肌缺血有关

[护理目标]住院期间疼痛得到了有效控制。

[护理措施]（1）考虑文化因素对疼痛反应的影响

（2）配合处方的止痛药，以提供病人最理想的疼痛缓解

（3）控制可能影响病人不适反应的环境因素，例如：室内温

度、光线及噪音

（4）鼓励病人自我监测疼痛的情形，并适度的予以调整

（5）减少或排除可能引发或增强病人疼痛经验的因素，例如

：害怕、疲乏、单调及认知缺失等

（6）执行详细的疼痛评估，包括部位、特性、起始/持续时

间、频率、性质、疼痛强度或严重度，及其它相关因素

6体温过高

[相关因素]风湿活动、并发感染有关。

[护理目标](1)发热引起的身心反应减轻或消失

(2)体温降至正常

（3）能说出发热的原因能积极的采取物理降温措施

[护理措施]

（1）测量体温，每四小时一次，注意热型以协助诊断。观察有无风湿活动的表现，如皮肤环形红斑、皮下结节、关节红肿及疼痛不适等。体温超过38.5℃是给予物理降温，半小时后复测体温并记录降温效果。

（2）休息与活动：卧床休息，限制活动量，以减少机体消耗。协助生活护理，出汗多的病人应勤换衣裤、被褥，防止受凉。待病情好转，实验室检查恢复正常后再逐渐增加活动。

（3）饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素的清淡易消化饮食，以促进机体恢复。

（4）用药护理：遵医嘱给予抗生素及抗风湿药物治疗。苄星青霉素使用前，应询问青霉素过敏史，常规青霉素皮试；注射后注意观察过敏反应和注射局部的疼痛、压痛反应、牙龈出血、血尿、柏油样便等不良反应，应饭后服药并观察有无出血。7焦虑∕恐惧[相关因素]（1）疾病的影响。（2）病程较长对治疗及预后缺乏信心。（3）对死亡的恐惧。[护理目标](1)病人对治疗有信心，情绪稳定。(2)具有良好心态，主动配合治疗。[护理措施](1)病人出现呼吸困难、胸闷等不适时，守候病人身旁，给病人以安全感。(2)耐心解答病人提出的问题，给予健康指导。(3)与病人/家属建立融洽关系，避免精神应激，护理操作细致、耐心。(4)尽量减少外界压力刺激，创造轻松和谐的气氛。(5)提供有关治疗信息，介绍治疗成功的病例，注意正面效果，使病人树立信心。(6)必要时寻找合适的支持系统，如单位领导和家属对病人进行安慰和关心。8知识缺乏[相关因素](1)缺乏知识来源。（2）认知能力有限。（3）对疾病与治疗缺少了解。[护理目标]（1）病人及其家属能讲述慢性瓣膜病的病因及进展过程，积极配合治疗和护理。（2）能瓣膜病心衰患者正确执行合理饮食与康复计划。[护理措施]（1）选择合适宣教方式，使病人及其家属了解下列知识：瓣膜病的原因、治疗、病程。瓣膜病至心力衰竭常见症状：呼吸困难、水肿、疲惫无力、上腹饱胀、食欲不振或恶心、呕吐，如果出现上述症状应就医。认识到抗感染的重要性。（2）饮食指导：进食高蛋白、低盐低脂、易消化食物，少量多餐，避免过饱。禁食刺激性食物，禁烟酒。（3）活动指导：逐步增加活动量，避免劳累，以活动时不出现心慌、气促为度。（4）预防感冒，注意保暖，避免情绪激动。（5）宣教常用药物名称、剂量、用法、作用、副作用。

9潜在并发症：猝死

[相关因素]

(1)冠心病，急性心肌梗死患者，引用刺激性饮料如咖啡，有猝死家族史，

(2)电解质紊乱（如低钾血症）和低氧血症、酸碱平衡失调等

(3)恶性心律失常

(4)左心室肥厚及心肌损害，梗阻型肥厚性心肌病，扩张性心肌病，急性心肌炎，，心肌衰竭，LVEF40%

(5)致心律失常右室发育不良，brugada综合征，

(6)主动脉夹层，主动脉瓣病变，二尖瓣脱垂综合征

(7)药物过敏

[护理目标]

（1）患者病情变化时得到及时有效地处理。

（2）患者对自己的病情有了更高的认识，积极配合。

[护理措施]

（1）评估危险因素：评估引起心律失常的原因，如有无冠心病、心力衰竭、心肌病、心肌炎、药物中毒等，有无电解质紊乱（如低钾血症）和低氧血症、酸碱平衡失调等。遵医嘱配合治疗、协助纠正病因。

（2）心电监护：对严重心律失常者，应持续心电监护，严密监测心率、心律、心电图、生命体征、血氧饱和度变化。发现频发（每分钟在5次以上）、多源性、成对的或呈RonT现象的室性期前收缩，室速，预激伴发房颤，窦性停搏，二度II型或第三度房室传导阻滞等，立即报告医生。安放监护电极前注意清洁皮肤，用乙醇棉球去除油脂，电极放置部位应避开胸骨右缘及心前区，以免影响做心电图和紧急电复律；1-2天更换电极片1次或电极片松动时随时更换，观察有无皮肤变红、瘙痒等过敏反应。

（3）配合抢救：对于高危病人，应留置静脉导管，备好抗心律失常药物及其他抢救药品、除颤器、临时起搏器等。一旦发生猝死立即配合抢救。

10潜在并发症：心力衰竭。

[相关因素]感染病情进展，心衰标记物化验指标上升，心律失常，瓣膜严重病变，射血分数下降。

[护理目标]心功能得到改善，化验指标下降。

[护理措施]

（1）避免诱因：积极预防和控制感染，纠正心律失常，避免劳累和情绪激动等诱因以免发生心力衰竭。

（2）心力衰竭的观察与护理：监测生命体征，评估病人有无呼吸困难、乏力、食欲减退、少尿等症状，检查有无肺部湿罗音、肝大、下肢水肿的体征。一旦发生则按心衰进行护理。

11潜在并发症：栓塞。

[相关因素]（1）瓣膜上的赘生物脱落、（2）长期卧床（3）有栓塞史（4）骨折病史（5）房颤，左房内血栓形成

[护理目标]患者在住院期间能认识栓塞的症状和体征，并有意识的主动观察告知医护人员。

[护理措施]

（1）评估栓塞的危险因素：阅读超声心动图报告，注意有无呼吸困难、心室扩大及附壁血栓；心电图有无异常，尤其是有无心房颤动；是否因心力衰竭而减少活动、长期卧床。

（2）休息与活动：左心房内有巨大附壁血栓者应绝对卧床休息，以防脱落造成其他部位栓塞。病情允许时应鼓励并协助病人翻身、活动下肢、按摩及用温水泡脚或下床活动，防止下肢深静脉血栓形成。

（3）遵医嘱用药：如抗心律失常药、抗血小板聚集的药物，预防附壁血栓形成和栓塞。

（4）栓塞的观察与处理：密切观察有无栓塞征象，一旦发生，立即报告医生，给予抗凝或溶栓等处理。

有感染的危险与机体抵抗力下降有关。

12有出血风险

[相关因素]：使用抗血小板、抗凝药物。

[护理目标]：（1）患者认识到应用抗凝药的重要性

（2）患者在住院期间能认识到出血的体征，并有意识的主动观察告知医护人员。

[护理措施]

（1）告知患者注意有无牙龈、鼻腔等出血。

（2）监测患者大小便的颜色。

（3）观察患者的意识，听取患者有无头痛等主诉。

（4）出血时遵医嘱调整抗凝药的剂量。

13有受伤的危险

[相关因素]（1）心律失常引起的头晕、晕厥。（2）瓣膜严重狭窄至头部供血不足[护理目标](1)患者无受伤的症状和体征。(2)发生病情变化时能得到及时处理，患者能简单的采取应对措施。[护理措施]

（1）评估危险因素：向病人及知情者询问病人晕厥发作前有无诱因及先兆症状，了解晕厥发作时的体位、晕厥持续时间、伴随症状等。必要时心电监护，动态观察心律失常的类型。

（2）休息与活动：心律失常频繁发作，伴有头晕、晕厥或曾有跌倒史者应卧床休息，协助生活护理。嘱病人避免单独外出，防止意外。

（3）避免诱因：嘱病人避免剧烈活动、情绪激动或紧张、快速变换体位等，一旦有头晕、黑蒙等先兆时立即平卧，以免跌伤。

遵医嘱给予治疗：如心率显著缓慢的病人可给予阿托品、异丙肾上腺素等药物或配合人工心脏起搏器治疗；对其他心律失常病人可遵医嘱给予抗心律失常药物。

14有感染的风险

[相关因素](1)对感染源认识不足，(2)肺淤血，(3)机体抵抗力低有关。

[护理目标](1)患者未出现新的感染征象(2)已发生的感染症状已得到有效的控制[护理措施]

（1）开窗通风，保持环境整洁。注意随着温度的变化增减衣服。

（2）监测患者体温及血常规变化，注意胸片及肺部听诊

（3）减少探视，向患者讲解感染的征像，取得患者患者理解，积极配合治疗。

（4）保证营养的摄入。

术后护理问题

1急性疼痛

[相关因素]（1）手术创伤

（2）术后留置引流管活动受限有关

[护理目标](1)疼痛得到有效的控制，能主动的采取减轻疼痛的方法如改变体位，分散注意力

（2）出院前疼痛评分到1分以下

[护理措施]

（1）安慰病人，消除紧张情绪

（2）妥善固定引流管，做好宣教，根据病人病情，尽

早拔除引流管

（3）根据病人疼痛性质,运用疼痛评分表进行评估，并

遵医嘱积极止痛。

（4）及时进行疼痛评分复评。

2.低效性呼吸型态

[相关因素]（1）手术后因为担心切口疼痛而不敢放松呼吸

（2）手术中麻醉药物的使用

（3）呼吸机的使用。

[护理目标]住院期间病人能进行有效的呼吸，维持血氧饱和度在95%以上。

[护理措施]（1）对谈液粘稠不易咳出的患者，及时吸痰和湿化气道，适时使用高流量加温加湿氧疗仪

(2)监测病人的呼吸形态和血氧饱和度

(3)对拔除气管插管的病人，遵医嘱给予氧气吸入并注意氧气的湿化。

(4)当病人感觉憋气，血氧饱和度下降时，鼓励病人做起，使膈肌下降，以利呼吸。

3.清理呼吸道无效

[相关因素]：（1）痰液黏稠

（2）分泌物增多/分泌物滞留

（3）气管、支气管阻塞

（4）术后担心切口疼痛不敢用力咳嗽。

[护理目标]住院期间病人能有效咳出痰液，减少预防肺炎的发生。

[护理措施]（1）教导病人正确的咳嗽遵医嘱给予喷雾剂型的药物监测呼吸及血氧的状态

（2）鼓励深且慢的呼吸、翻身和咳嗽⑤鼓励病人做一次深吸气，然后闭气２秒，再连续咳嗽２－３次

(3)利用手呈杯状快速交替拍击胸壁及扣击需要引流的部位⑦适时地使用超声雾化器⑧适时地使用体疗仪帮助患者使痰液松动易于咳出。

4.活动无耐力

[相关因素](1)全身软弱无力

(2)氧气供需不平衡

(3)心输出量减少，全身血液供应不足。

（4）切口疼痛

[护理目标]出院前病人可独立执行日常活动且不会出现异常的生理症状。

[护理措施](1)在病人体力及精神最佳的时候安排活动

(2)若病人无法下床活动或走路，则协助病人坐在床旁

(3)适当地提供日间活动以限制病人白天睡觉的时间

(4)鼓励交替休息及活动的时段

(5)协助病人了解能量及体力保存的原则(如:限制活动或卧床休息

(6)监视病人心肺系统对活动的反应(如:心动过速、心率不齐、呼吸困难、冒汗、苍白、血液动力学压及呼吸速率

(7)监视病人身体及心理过度疲惫的征象

(8)评估病人移动及活动时，其不舒适或疼痛的部位及其性质。

5自理能力缺陷（卫生、如厕）

[相关因素]自理评估评分85分（手术创伤、疼痛，术后活动受限有关，术后带有引流管）

[护理目标]出院时自理能力评分在85分以上

[护理措施]（1）根据自理能力评分，积极给予相应的协助

（2）术后早期积极功能锻炼与康复

（3）积极止痛，根据病人疼痛性质，遵医嘱及时给予处理

（4）教会病人学会寻求帮助

（5）给予相应的如厕及卫生宣教

6舒适度的改变

[相关因素]（1）手术创伤、疼痛

（2）术后活动受限有关

（3）术后带有引流管

[护理目标]增加患者的舒适度

[护理措施]（1）安慰病人，消除紧张情绪

（2）妥善固定引流管，做好宣教，根据病人病情，尽早拔除引流管

（3）积极止痛，根据疼痛性质，遵医嘱及时给予处理

（4）保证床单位清洁干燥

（5）保证病人的三短六洁

（6）保持室内空气流通，适宜的温湿度

7潜在并发症：低心排

[相关因素]（1）术前心功能差

（2）手术创伤有关

[护理目标]术后病人心输出量维持在正常范围内

[护理措施]（1）听诊肺呼吸音有无爆裂声或其它异常声音

（2）抬高床头

（3）监测末梢水肿、颈静脉扩张、以及第三、第四心音

（4）监测末梢脉搏和肢体的温度及颜色

（5）监测并记录心率、节奏

（6）监测病人输入及排出量、排尿量和体重

（7）监测电解质

（8）监测血压、脉搏、体温以及呼吸状态

8有瓣膜失灵及瓣周漏的危险

[相关因素]机械瓣失灵及瓣膜与瓣环组织固定不牢有关

[护理目标]出院前患者无卡瓣及瓣周漏

[护理措施]（1）维护心功能，预防低心排。

（2）观察尿色、尿量。

（3）准确记录出入量。

（4）预防感染，减少探视。

（5）术后听诊瓣膜音变化。

9有心律失常的危险

[相关因素]（1）低钾、血容量不足有关

（2）手术创伤

（3）心肌受损

[护理目标]维持合适的血容量，血钾在4.5-5.0mmol/L

[护理措施]（1）遵医嘱严格监测心电图变化，及时发现心率、心律失常的变化，并积极处理。

（2）监测生命体征变化，体温过高或过低及时处理。

（3）严格记录出入量，维持有效循环血容量

（4）监测实验室化验指标，异常时及时处理

（5）做好疼痛护理

（6）必要时准备好药物及抢救仪器

10有心包填塞的危险

[相关因素]与抗凝、留置心包纵膈引流管有关

[护理目标]住院期间不发生心包填塞或能积极应对处理

[护理措施]（1）监测生命体征变化，观察有无低心排的征象。

（2）观察引流液的颜色、性状及量，发现异常及时通知医生。

（3）保持引流管通畅，妥善固定避免受压，扭折，堵塞

（4）做好术后宣教

11有脱管的危险

[相关因素]（1）保留心包纵膈引流管（2）保留胸腔引流管(3)深静脉只管（4）患者不合作

[护理目标]患者指导各引流管的重要性，能自觉保护直至拔管。

[护理措施](1)妥善固定引流管，向患者及家属宣教使其理解，积极配合

（2）班班交接并记录外漏长度，检查固定是否牢固

（3）监测引流液的量色质，及时评估，及时拔管。

12有感染的危险

[相关因素](1)侵入性的治疗

(2)对于致病原防护的知识不足

(3)手术切口。

[护理目标](1)出院前，病人无感染的征象和体征，或者若有感染，能得到及时发现和有效处理

(2)病人意识到可能增加感染机会的危险因素（如增加探视者等）并能自觉避免这些因素。

[护理措施](1)由较清洁部位往较不清洁部位擦拭在适度的时间间隔内更换敷料监测切开部位愈合的过程

(2)监测感染的征象及症状及任何分泌物或引流物的特征

（3）维持所有引流管的通畅和位置的固定

(4)促进足够的营养摄取

(5)除去嗜中性白细胞减少症病人饮食中的新鲜水果、蔬菜及辣椒类

(6)限制访客数及筛检所有访客鼓励深呼吸及咳嗽。

13.有皮肤完整性受损的危险

[相关因素](1)机械因素（例如：剪力、压力、约束力）

(2)年纪过大或过小

(3)身体固定不动

(5)排泄物和/或分泌物

(6)知觉的改变温度过高或过低。

[护理目标]出院前病人皮肤完好；病人意识到影响压疮危险性的因素并自觉翻身。

[护理措施](1)注意皮肤或黏膜的任何改变适时地指导家属/照护者观察皮肤受损的征象

（2）监测皮肤有无发红及破损的部位

（3）观察四肢的颜色、温度、肿胀、脉搏、组织、水肿和溃伤形成等情形

（4）至少每2小时适当地为病人翻身适当地使用治疗性的床垫使用适当的器具以保持脚跟及骨突处离开床面避免压迫适当地覆盖上敷料。

14有出血的危险

[相关因素]（1）手术切口

（2）抗血小板药物的使用

（3）抗凝药物的使用。

（4）长期肝淤血导致凝血因子合成障碍

[护理目标]住院期间，患者学会观察自身出血的方法，一旦发生出血能及时被发现并得到处理。

[护理措施]：（1）密切观察全身皮肤情况和凝血酶原时间的实验室检查结果，评估病人出血的危险程度

（2）观察手术切口及下肢取血管处伤口有无渗血

（3）观察并记录引流液的颜色，性状，量，判断有无胸内出血以及心包填塞的预兆，发现异常及时通知医师并协助处理

(4)观察病人大便的变化，若出现黑便，及时通知医师

(5)嘱病人刷牙时注意观察口腔粘膜有无出血等。

15有血栓形成的危险

[相关因素](1)术后卧床休息，静止生活状态

(2)抗凝不足

[护理目标]住院期间病人能学会采取措施预防血栓形成，一旦有血栓形成能及时被发现和处理。

[护理措施]（1）遵医嘱使用阿司匹林、华法林、低分子肝素等进行抗凝和抗血小板治疗

（2）术后嘱病人抬高下肢，促进静脉血回流，防止深静脉血栓形成

（3）必要时测量双腿围进行比较

（4）嘱病人在病情稳定后适当增加活动，早期进行被动和主动的功能锻炼。

16潜在并发症：栓塞

[相关因素]（1）抗凝剂使用不足

（2）瓣膜上的赘生物脱落

（3）术中对已形成的血栓处理不彻底

[护理目标]病人一旦发生栓塞能护士能及时发现并协助医师处理。

[护理措施]（1）警惕病人有无突发晕厥、偏瘫等脑栓塞的预兆

（2）询问病人有无下肢厥冷，足背动脉搏动减弱、下肢疼痛、皮肤苍白等下肢动脉栓塞的征象

（3）警惕病人有无突发严重呼吸困难、胸部剧痛、血氧饱和度迅速下降等肺栓塞的表现。一旦发现病人有栓塞的表现，及时通知医师并协助处理。

17有跌倒的危险

[相关因素]（1）跌伤风险评估10分

（2）评分10分但单项高风险的（视力障碍，近期（3个月之内）跌倒史/晕厥史，疾病史（癫痫），下肢运动/感觉障碍

[护理目标]：住院期间内患者不发生跌倒

[护理措施]（1）告知患者及家属预防跌倒的注意事项

（2）及时







































白癜风能医治吗
白癜风治疗方法